ACEI在冠心病中的应用.ppt

ACEI 在冠心病中的应用 从治疗到预防,1.冠心病治疗从治到防 2. ACEI在冠心病治疗中的地位 3. ACEI的作用机制,贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,从治疗到预防 ACEI全面干预心血管事件链,HOPE研究 EUROPA研究,全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无ST段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,2、ACEI在冠心病治疗中的地位,ACEI 从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据),SAVE、SOLVD AIRE、GISSI-3、 ISIS-4、SMILE等,成人慢性心力衰竭 诊断与治疗指南（2001）,急性心梗的治疗 指南（1999 ）,SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析,年,安慰剂,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,OR: 0.74 (0.660.83),ACE-I: 702/2995 (23.4%),安慰剂: 866/2971 (29.1%),ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%,总死亡率,ACEI显著降低心梗后总死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),p=0.019,19%,安慰剂,ACEI,p=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,卡托普利,雷米普利,群多普利,ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著, 26%*, 20%+,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,死亡,因心衰 再次住院,再梗死,危险度降低（）, 27%*,* P0.0001,+ P0.0057,ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.,应将ACEI用于所有心梗后患者 AHA/ACC2001年冠心病预防指南,必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考虑用于所有冠心病或外周血管病患者,Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction,Subodh Verma 和Marty Strauss 最近在BMJ发表评论质疑: ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险: VALUE试验中, 与氨氯地平比较, 缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI (P0.05) LIFE试验中,氯沙坦未减少MI RENNAL试验: 氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率 Irbesartan 对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用, 但与氨氯地平比较, Irbesartan 增加非致命性MI36% (P=0.06),BMJ 2004;329:1248-129,ACEI与心肌梗塞总结,心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率 ACEI给药越晚则益处越少 无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多,ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐,对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(I类证据A级) 所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。 (I类证据A级),ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,2004,ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐,伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。 (I类证据A级),ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction,2002,2002年ACCAHA指南 （慢性稳定型心绞痛治疗指南）,QUIET、HOPE等,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study,目的 评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。 The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:14553. The HOPE Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:15460.,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study 试验设计,设计: 多个临床中心、多个国家合作、随机、双盲、安慰剂对照 入选患者： 年龄为55岁以上，有心血管病史或糖尿病和有一种心血管病的危险因素存在，排除中风、心梗不到1个月、心衰或心室射血分数低的患者。 随访时间和初始终点： 雷米普利平均随访5.0年 (维生素E组为4.5年). 主要终点包括心肌梗死、中风和心血管事件死亡。,HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study 结果,心血管因素引起的心肌梗死、中风和死亡情况,随访时间,P 0.001,0,0.00,500,1000,1500,0.05,0.10,0.15,0.20,The Hope Study Investigators.,N Engl J Med,2000;,342,:145,53.,患者的比例（）,安慰剂组,雷米普利组,EUROPA 2004年ACP指南,EUROPA(1):,目的：ACEI 抑制剂培哚普利能否降低稳定性心绞痛患者（没有心衰）患者的心血管事件发生率 The EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:78288.,EUROPA (2) : 试验设计,设计 多个临床中心，多个国家合作，随机，双盲，安慰剂对照 入选患者： 12218例患者，包括有心梗病史、冠脉造影证实有冠心病或负荷试验阳性者、再血管化者。排除心衰患者。 随访及主要终点： 主要终点包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停。 平均随访时间为4.2年。 用药：安慰剂或培哚普利每天8mg,EUROPA (3) :,时间（年）,0,0,1,2,3,4,5,4,8,12,从入选到主要终点事件的时间,The EUROPA Investigators.,Lancet,2003;,362,:7828.,主要终点事件的比例 （）,从ACC/AHA2002到ACP2004,Annals of Internal Medicine 2004; 14:562-567,有症状的慢性稳定性心绞痛,没有症状的冠心病患者 若伴有糖尿病或 收缩功能不全或两者兼有,常规使用ACEI,Primary Care Management of Chronic Stable Angina and Asymptomatic Suspected or Known Coronary Artery Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Annals of Internal Medicine 2004; 14:562,ACP慢性稳定性心绞痛治疗指南（2004）,对有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用ACEI以预防心梗、死亡和减轻症状。（A级证据水平） 对无症状的冠心病患者（同时伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如无禁忌症存在，应使用ACEI以预防心梗和死亡。（A级证据水平） 对无禁忌症的糖尿病患者，也可使用ACEI以预防心梗和死亡。（B级证据水平）,ACEI治疗人群和目的变化,在心功能衰竭、心肌梗死患者中降低死亡率和病残率,在心功能正常的高危冠心病人群中预防心血管事件的发生,3、ACEI的作用机制,作用机制（1）,10的ACE以可溶性形式存在于血浆,90ACE在组织中 大部分在血管内皮细胞表面 一部分存在于营养大血管的微血管的内皮细胞 （主要是以组织ACEI的形式存在）,ACE的存在形式,作用机制（2）,内皮素,血管细胞粘附分子 神经细胞粘附分子,纤溶酶原抑制因子 1,Ang,血栓形成,炎 症,血管收缩,斑块破裂,血管病变和重塑,生长因子基质,金属蛋白酶,ACE,Ang ,临床事件,（3）作用机制,ACE激肽酶II,内皮细胞释放 一氧化氮 前列环素 内皮源性超极化因子,缓激肽,AngII,ACEI,Ang ,绝大部分在心脏动脉血管细胞,ACE、Ag 在心脏中的作用（1）,正常心脏,受损心脏 心肌细胞产生,心肌细胞很少,ACE,ACE,ACE、Ag 在心脏中的作用（2）,纤维化,收缩,细胞凋亡,肥大,心肌,Ag ,ACE、Ag 在心脏中的作用（3）,ACE、Ag 在血管中的作用,对ACEI作用特点的认识变化,血管保护作用,降压,降压,血管保护作用,蒙诺降压、调脂抗硬化 全程干预冠心病,唯一含膦酸基的ACE抑制剂,Ondetti, 1988.,Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.,蒙诺降压调脂 有效控制主要心血管危险因素,70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,谷峰比T/P,蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 培哚普利,JNC-7 推荐 1-2 次/天,JNC-7 推荐 1 次/天,64%,51%,51%,48%,40%,35%,56%,蒙诺谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次,24小时动态血压监测,18例原发性高血压患者服用蒙诺20mg qd 治疗6周，治疗前、后24小时动态血压趋势图,Cooper et al,1993.,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,180,160,140,120,100,80,60,治疗后收缩压 治疗后舒张压,血压(mm Hg),蒙诺组(63例) 苯那普利组(61例) 第二周 23.8%(15) 14.8%(9) 第四周 36.5%(23) 29.5%(18) 第六周 60.3%(38)* 44.3%(27) 第八周 71.4%(45)* 54.1%(33),* 两组间比较P0.05, k2=3.319 * 两组间比较P0.01, k2=4. 19,上海福辛普利协作组。124名轻中度高血压病人随机口服蒙诺或苯那普利5-20mg/天，治疗8周。,降压显效率优于苯那普利,蒙诺，降低血清总胆固醇水平,蒙诺对血清总胆固醇的影响,蒙诺，有效降低PAI-1水平,Fosinopril Versus Amlodipine Comparative Treatments Study.Circulation. 2002;105:457.,蒙诺，减慢动脉粥样硬化进程,Effect of fosinopril sodium on early carotid atherosclerosis in diabetic patients with hypertension. J Med. 1997;28(5-6):371-80.,16% 12% 8% 4% 0%,Plaque Hypertension Lowering Lipid Italian Study (PHYLLIS),PHYLLIS：研究目的,在高血压和高胆固醇血症患者，前瞻性、 随机、双盲、双模拟比较转换酶抑制剂福辛普 利、降脂药普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更 有效地逆转颈动脉内膜中层增厚。,PHYLLIS：入选对象,意大利13个中心，入选高血压、高胆固醇血症和颈动脉粥样斑块同时并存患者508例。 年龄45-70岁 SBP 150-210/DBP 95-115 mmHg LDL-C 160-200 mg/dl Tmax 1.3-4 mm(斑块定义),PHYLLIS：试验设计 随机双盲，22阶乘,HCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + Pravastatin Placebo HCTZ Placebo + Fosinopril 20mg + Pravastatin Placebo HCTZ 25mg + Fosinopril Placebo + Pravastatin 40mg HCTZ Placebo + Fosinopril 20mg + Pravastatin 40mg,PHYLLIS：治疗随访, 血压控制目标： 140/90 mmHg 如果血压未达标：加服Adalat GI