执业医师(含助理)实践技能过关试题

nLMBT3第一站 病例分析部分 内科 呼吸系统疾病 本章考试大纲只是针对肺炎、肺结核和肺癌的病例分析做了要求，但是历年真题涉及到了支气管扩张、支气管炎症、慢性阻塞性肺气肿、肺脓肿、胸腔积液等疾病，因此没有做明确的疾病归类，避免考生受大纲限制，不能完整领悟考核要求而丢分。本章以历年真题形式把呼吸系统疾病常见的考点作了总结和概括。【历年真题】 试题编号：1病史摘要 男性，29岁，发热、咳嗽15天。 15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于376384，1周后咳黄痰，痰中偶有血丝。经静脉点滴青霉素、头孢菌素等治疗，痰逐渐变白，痰量减少，但发热缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2。既往体健，吸烟10余年，20支日。 查体：T 373，P 84次分，R 23次/分，BP 12070 mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音弱，可闻及少量的湿性啰音。心界不大，心率84次分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC 102109L，N78，Hb 132 gL。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(9分)(一)诊断(4分)：(助理医师答出第l项得4分，只答出第2项得2分) 1浸润性肺结核 25分 2继发肺部细菌感染 15分(二)诊断依据(5分)： 1肺结核 青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 1分 结核中毒症状 05分 右下叶背段空洞，系结核好发部位 1分 抗感染治疗效果欠佳 05分 2继发细菌感染 咳嗽、咳黄痰 05分 静脉点滴青霉素后症状有所减轻 05分 空洞内有液平 05分 WBC升高、N升高 05分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1肺脓肿 1分 2支气管肺癌 1分 3支气管扩张 1分 4肺囊肿继发感染 1分三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1痰找结核菌、PPD、血沉 1分 2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏 1分 3胸部CT 1分 4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查 1分四、治疗原则(3分) 1抗结核治疗 15分 2抗感染治疗 1分 3休息、加强营养支持 05分 试题编号：2病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续34个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。 查体：T 375，P 110次分，R26次分，BP 13570 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(+)。 辅助检查：WBC 5109L，N 92。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(85分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第13项得4分) 1慢性喘息性支气管炎急性发作 15分 2阻塞性肺气肿 10分 3慢性肺源性心脏病 10分 4心功能失代偿期 05分(二)诊断依据(45分)(助理医师答出第1项得25分，第2项或第3项得2分，不超过45分) 1慢性喘息性支气管炎急性发作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 05分 长期大量吸烟史 05分 双肺干湿性啰音 05分 中性粒细胞比例升高 05分 2阻塞性肺气肿 活动后气促10年 05分 体检肺气肿体征 05分 3慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征 05分 右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 1分二、鉴别诊断(25分)(助理医师答出2项得25分) 1支气管哮喘 1分 2冠心病 05分 3心肌病 05分 4心包积液 05分三、进一步检查(4分)(助理医师答出第12项得2分，其余各项每项1分) 1血气分析 1分 2胸片 1分 3电解质、肝肾功能 05分 4痰培养+药敏 05分 5超声心动图 05分 6心电图 05分四、治疗原则(5分)(助理医师答出前4项得5分) 1持续低流量吸氧、休息 1分 2抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 15分 3化痰、平喘(支气管舒张剂) 1分 4控制右心衰竭(间断利尿) 1分 5康复治疗 05分 试题编号：3病史摘要 男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。 3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽、咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近l天烦躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往体健。 查体：T 395，P 110次分，R28次分，BP 7555 mmHg，急性热病容，神志模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤黏膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀。右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉、发绀。 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC 19109/L，N91。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分) 右上肺炎 25分 感染性休克 15分(二)诊断依据(4分)(助理医师答出右上肺炎的前3项和感染性休克的其中一项得4分) 1右上肺炎 青年人、急性起病 05分 寒战、高热、咳嗽、气促 05分 右上肺实变体征 05分 胸片肺部阴影、WBC升高 10分 2感染性休克 烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少 10分 血压下降、紫绀 05分二、鉴别诊断(2分)(助理医师答出其中其中2项得2分)1肺脓肿 1分 2肺结核 05分 3其他原因所致休克 05分三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 1分 2血培养+药敏 1分 3痰找结核菌 1分 4电解质、肝肾功能检查 05分 5血气分析 05分四、治疗原则(6分)(助理医师答出其中4项得6分) 1一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 1分 2抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 15分 3控制感染(联合使用抗生素) 15分 4应用糖皮质激素 1分 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 05分 6必要时机械通气治疗 05分 试题编号：4病史摘要 男性，29岁，间断咳嗽、咳黄痰25年，发热、咯血2天。 25年前患麻疹肺炎后，开始间断咳嗽、咳黄痰。曾因症状反复加重住院治疗，发作时每日咳痰量约300 ml，静置后分层。间断高热，经抗感染治疗可好转。1周前受凉后再次发热、咳嗽，2天前开始间断咯血，最多1次量约300 ml。发病以来睡眠差，食欲可，二便正常，体重无明显变化，否认结核病、糖尿病、心脏病史，无烟酒嗜好。 查体：T 389，P 96次分，R 24次分，BP 12575 mmHg，神志清，急性热病容，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于右锁骨中线第六肋间，左下肺可闻及大、中水泡音和散在的干啰音。心界不大，心率96次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。可见杵状指。 辅助检查：X线胸片示左中下野肺纹理增粗紊乱，并有多发的直径约12 cm的囊状病变，部分内有液平。WBC 14109L，N 90。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)(助理医师答出第1项得4分) 1支气管扩张(2分)合并肺部感染(05分)、大咯血(05分) 2阻塞性肺气肿 1分(二)诊断依据(4分) 1支气管扩张合并肺部感染、大咯血 1分 反复咳嗽、咳黄痰、咯血、发热 1分 麻疹肺炎病史 05分 左下肺干湿性啰音 1分 X线表现，WBC升高 05分 2阻塞性肺气肿：肺气肿体征二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1肺脓肿 1分 2肺结核 1分 3肺囊肿继发感染 1分 4慢性支气管炎 1分三、进一步检查(3分)(助理医师答出其中4项得3分) 1痰培养+药敏 1分 2痰找结核菌 1分 3血气分析 05分 4胸部CT 05分四、治疗原则(5分) 1卧床休息、侧卧、防止窒息；吸氧 1分 2抗感染(覆盖铜绿假单孢菌) 1分 3大咯血治疗：静脉点滴垂体后叶素或酚妥拉明 15分 4内科治疗无效可进行支气管动脉栓塞或手术治疗 1分 5止咳、化痰 05分 试题编号：5病史摘要 男性，50岁，剧烈咳嗽，持续痰中带血2个月。 患者2月前无诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血。近来偶有低热。食欲可，二便正常，体重无明显变化。曾口服抗生素，效果不佳。既往无特殊病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支天。 查体：T 375，P 84次/分，R 20次分，BP 10060 mmHg，慢性病容，无紫绀，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，未闻及啰音。心腹未见异常。可见杵状指。 胸部X线片见：右肺门有一局限性阴影。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分) 支气管肺癌 4分(二)诊断依据(4分) 1老年男性患者，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 2分 2有肺外非转移症状(杵状指) 1分 3X线检查：肺占位 1分二、鉴别诊断(4分) 1肺结核 2分 2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 1分 3肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 1分三、进一步检查(5分) 1痰液脱落细胞学检查 1分 2CT 2分 3支气管镜检查 2分四、治疗原则(3分) 1外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等 2分 2放射治疗 05分 3化疗、免疫治疗和中医中药治疗 05分 试题编号：6病史摘要 男性，48岁。寒战、高热2天；咳嗽、痰中带血、右侧胸痛1天。 2日前患者晨起后淋雨，下午突发寒战高热，体温达395，自服退热药，体温稍下降，但夜间体温最高达41，1天前咳嗽，咳少量黄痰伴痰中带血，右侧胸痛。二便正常。 查体：T 396，P 108次分，R 30次分，BP 7050mmHg。 急性热病容，平卧位，口唇轻度紫绀。全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。右下肺可闻及支气管呼吸音，语音共振增强，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率108次分，节律规整，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。下肢无水肿。 WBC：16109L，N 85。 血气分析：pH747，PaCO2 30mmHg，PaCO2 57mmHg，HCO-3 22mmolL。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)初步诊断(4分)(助理医师答出第1项者给3分，答出23任意1项者给2分，不超过4分) 1右下肺炎 2分 2感染性休克 1分 3I型呼吸衰竭 1分(二)诊断依据(4分) 1症状：寒战、发热、咳嗽、痰中带血，右侧胸痛 1分 2T 396，R 30次分、BP 7050mmHg，右下肺实变体征 1分 3白细胞及中性粒细胞分类增高 1分 4PaO260mmHg，PaCO2不高 1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出任意2项者给4分) 1肺结核 1分 2肺癌 1分 3胸膜炎 1分 4肺栓塞 1分三、进一步检查(4分)(助理医师答出l、2项之一者给4分) 1X线胸片 15分 2细菌学检查(血培养、痰培养) 15分 3血生化(肝肾功能) 1分四、治疗原则(4分) 1一般治疗：休息、降温、止痛、加强营养 1分 2抗感染治疗(使用广谱抗生素或联合用药) 1分 3抗休克治疗 1分4纠正呼吸衰竭：面罩吸氧或无创通气 1分 试题编号：7病史摘要 男性，18岁，发热、咳嗽1周。 1周前无诱因发热，无寒战，测体温383，自觉全身乏力、食欲不振，咳嗽呈刺激性干咳，咳少量黏液痰，曾用青霉素治疗3天无明显好转。二便正常。否认结核病史。 体格检查：T 385，P 96次分，R 20次分，BP 12080mmHg。一般状况良好。颈部及前胸可见散在丘疹，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺叩诊清音，未闻及啰音，心界不大，心率96次分，律齐。腹平软，肝脾未触及。下肢不肿。 X线胸片：右肺中野可见淡片状密度增高影。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)初步诊断(4分)(助理医师答出“右肺炎”者给4分) 右肺炎 3分 支原体肺炎 1分(二)诊断依据(4分) 1青年男性 1分 2发热、刺激性干咳 1分 3颈、胸部可见皮疹 1分 4X线胸片：右肺中野淡片状影 1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出第1项者给3分，其余任何一项给2分，不超过4分) 1细菌性肺炎(或大叶性肺炎) 2分 2病毒性肺炎 15分 3肺结核 05分三、进一步检查(5分)(助理医师答出123项中任一者给2分，答出第4项给1分，不超过5分) 1血常规、嗜酸粒细胞计数、血沉 15分 2痰培养，涂片革兰染色及抗酸染色镜检 15分 3支原体抗体检测或冷凝集试验 15分 4PPD试验 05分四、治疗原则(3分) 1抗菌药物：选用大环内酯类抗生素(红霉素、阿奇霉素)或氟喹诺酮类等 2分 2对症支持治疗：解热、止咳、祛痰等 1分 试题编号：8病史摘要 男性，50岁，咳嗽、痰中带血2个月。 2个月前劳累后出现咳嗽、少量白痰，有时痰中带血伴右侧胸痛，乏力。青霉素治疗半个月，效果不佳。胸片示右肺上叶大片状致密影，经抗结核治疗1个月上述症状无改善。既往健康。吸烟20年，每日20支。 体格检查：T 378，P 110次分，R 28次分，BP 12070mmHg。右锁骨上可触及一15cm15cm淋巴结，质硬，无触痛。右下胸饱满、叩诊实音，呼吸音消失。心率110次分，律齐。余未见异常。 辅助检查：WBC89109L，Hbl05gL。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(3分)(助理医师答出“肺癌”得3分) (1)右肺癌 2分 (2)右侧胸腔积液 1分(二)诊断依据(5分)：(助理医师答出(1)、(2)、(5)得5分) (1)中年男性，长期吸烟史 1分 (2)咳嗽、咳痰、痰中带血 1分 (3)右侧胸腔积液体征 1分 (4)锁骨上淋巴结肿大 1分 (5)抗炎、抗结核无效 1分二、鉴别诊断(3分)(助理医师答出2项得3分) （一）右肺上叶浸润型肺结核 1分 (2)右侧结核性胸膜炎 1分 (3)右侧肺炎 1分三、进一步检查(5分)(助理医师答出(1)(5)得5分) (1)痰找瘤细胞 05分 (2)胸片或胸部CT检查 1分 (3)胸水常规、生化、细胞学检查 1分 (4)右锁骨上淋巴结活检 05分 (5)纤维支气管镜检查 15分 (6)痰找结核菌 05分四、治疗原则(4分) (1)化疗 15分（2）手术治疗 15分（3）对症支持治疗 1分 试题编号：9病史摘要 男性，55岁，咳嗽伴寒战、高热2周。 2周前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰，伴高热、寒战，体温3839，伴头痛、乏力、纳差。胸片示右上肺大片状阴影，有空洞。诊为“肺炎”，用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗，体温无下降。发病以来二便正常，体重下降3kg。既往糖尿病史5年，口服降糖药治疗，血糖控制欠佳。 查体：T 388，P 110次分，BP 14070mmHg，R 28次分。体型消瘦，神志清楚，浅表淋巴结无肿大。结膜稍苍白，口唇发绀。右上叶叩诊实音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率110次分，心律齐。腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿。 胸片示右上肺大片状密度增高影，可见多发不规则空洞，无液平。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(3分)(助理医师答出第1项得3分) （1） 右上叶干酪性肺炎(答出肺结核给2分) 25分 (2)2型糖尿病 05分(二)诊断依据(5分) (1)有高热、寒战、头痛、乏力、食欲低下、咳嗽、咳痰病史 15分 (2)抗生素治疗无效 1分 (3)糖尿病史 1分 (4)胸片示右上肺阴影，空洞形成 15分二、鉴别诊断(3分)(助理医师答出2项得3分) (1)右上肺炎 1分 (2)肺脓肿 1分 (3)肺癌 1分三、进一步检查(5分)助理医师答出第(1)、(3)、(4)得4分 (1)血尿常规、血沉 1分 (2)血糖、肝功、肾功 1分 (3)痰细菌培养+药敏 1分 (4)痰找结核菌、痰找瘤细胞 1分 (5)PPD皮试 1分四、治疗原则（4分）助理医师答出(2) (3)得3分 (1)一般治疗：休息、加强营养支持、吸氧 1分(2)四联抗结核治疗 2分(3)积极控制糖尿病，使用胰岛素 1分消化系统疾病本章大纲对于消化性溃疡、消化性肿瘤、病毒性肝炎、细菌性痢疾病例分析都做了要求，但考题也涉及了失血性休克、失血性贫血、消化道出血等疾病，因此没有做明确的疾病归类，避免考生受大纲限制，不能完整领悟考核要求而丢分。本章以真题形式对消化系统疾病常见考点做了概括和总结。【历年真题】 试题编号1病史摘要 男性，52岁。反复上腹痛8年，复发半月，黑便1日。10年前开始，于季节变化时出现上腹痛，以夜间痛为主，向腰背部放射，伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。半月前受凉后上述症状再次出现，自服胃苏冲剂等中药，症状无明显改善。1日前开始反复排黑色不成形便共4次，总量约1000ml，感头晕、心悸、全身无力。发病以来，食欲不佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T368，P108次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。神志清，表情自然，自主体位，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb98g/L,WBC98109/L,N 70%,L 30%,PLT150109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分） 十二指肠球部溃疡 2分 上消化道出血 1分 失血性休克 1分（二）诊断依据（4分）（助理医师答出前2项的4分），只答出第2项得3分，其余各项各得1分）1明确的诱因：季节变化、受凉 05分2典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。 2分3贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃 1分4血红蛋白降低 05分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1糜烂出血性胃炎 1分2胃癌合并出血 1分3食管胃底静脉曲张破裂出血 2分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1或第2项得5分） 1首选胃镜检查 25分 2必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影 1分 3动态观察血红蛋白和粪便隐血的变化 15分 四、治疗原则（3分）1一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。 05分2促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI（质子泵阻断剂）类抑酸剂，可加用胃黏膜保护剂，如有HP（幽门螺杆菌）感染应进行联合除菌治疗。 2分3可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。 05分 试题编号2病史摘要 男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均34两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。查体：T368，P76次/分，R16次/分，BP125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及08cm06cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb95g/L,WBC65109/L,RBC 401012,/L，PLT240109/L，粪便隐血阳性。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 食管或贲门癌 3分 失血性贫血 1分（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分）1喜吃热烫食物的嗜好 1分2典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻 2分3左锁骨淋巴结肿大 05分4Hb 95g/L，RBC 401012,/L，粪便隐血阳性。 05分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1贲门失弛缓症 2分2幽门梗阻 1分3反流性食管炎并发食管狭窄 1分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） 1首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查 2分 2淋巴结活检 15分 3B超或CT检查明确有无肿瘤转移 1分 4肝、肾及心脏功能检查 05分 四、治疗原则（3分）1一般治疗：加强支持治疗。 05分2手术或介入治疗解除梗阻 1分3可酌情进行化疗及生物治疗 1分4对症治疗 05分 试题编号3病史摘要 男性，48岁。恶心、乏力伴尿色黄3年余。3年前开始，无明显诱因出现恶心，食欲减退、乏力，并伴尿色发黄，劳累后加重，但无腹痛、肩背部痛、腹胀及肢体浮肿等症状，曾多次发现肝功能异常（具体不详），未系统诊治。发病以来，间断出现尿色发黄，但尿量不少；大便稀，12次/日，无脓血便。睡眠质量差，体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBSAg（+），未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟5年，每天半包，饮酒5年余，每日12两。查体：T368，P76次/分，R16次/分，BP125/60mmHg。神志清，面色晦暗，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染。心肺检查未见异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝肋下2厘米，质中等，无触痛，脾未触及，无移动性浊音，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L,WBC65109/L,PLT140109/L;HBSAg(+),抗HBcAb(+),HBeAg(+),ALT75IU/L,AST58IU/L,A/G18,总胆红素4446mol/L,直接胆红素2736mol/L,粪便隐血阳性。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分） 慢性活动性乙型肝炎 4分（二）诊断依据（4分）1中年、男性，有长期HBSAg(+)史 1分2典型的临床表现：肝功能异常和消化不良症状及尿黄 1分3面色晦暗，巩膜黄染，肝大，脾不大，腹水征阴性 1分4血常规正常，肝功能异常，胆红素（直接、间接）增高，粪便隐血阴性1分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1肝炎后肝硬化 2分2胆囊炎、胆石症 1分3胆道系统及胰腺肿瘤 1分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分） 1腹部B超或 CT检查 2分 2上消化道造影 1分 3肿瘤标志物的检查如AFP 1分 4必要时行肝穿检查 1分 四、治疗原则（3分）1一般治疗：支持治疗。 05分2使用保肝药物 1分3抗病毒治疗 1分4中医药治疗 05分 试题编号4病史摘要 男性，23岁，腹痛、腹泻4天，伴发热1日 。4天前，自觉饮食不当后出现腹痛，以左下腹及脐周痛为主，每日排便57次，为黄稀便混有黏液脓血，伴里急后重。1日前开始发热，体温波动3839之间，伴畏寒、寒战，并出现左下腹痛、腹泻，共10余次，初为黄稀便，后为黏液脓血便，量不多，伴里急后重。既往体键，无结核病史、药物过敏史。查体：T385，P106次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，急性病容，神志清，精神萎靡，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，口唇干，双肺无异常，HR106次/分，心音有力，未闻及杂音，腹平软，左下腹压痛，无反跳痛，其余部位无压痛，肝脾未触及，肠鸣音7次/分，双下肢不肿。实验室检查：血常规WBC156109/L,中性粒细胞88%, 粪便常规：白细胞满视野，RBC2030/HP。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）急性细菌性痢疾 4分（二）诊断依据（4分）1青年男性，急性起病 05分2饮食不当后出现腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重 15分3体温高，左下腹压痛 1分4 末梢血白细胞升高，便中可见大量红白细胞 1分 二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1急性阿米巴痢疾 1分2其他感染性肠炎 1分3急性出血坏死性肠炎 1分4溃疡性结肠炎 1分 三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分） 1便培养 2分 2大便找虫卵及阿米巴原虫 1分 3肝功能及电解质，必要时行血气分析检查 1分 4必要时行肠镜检查 1分 四、治疗原则（3分）1注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物 1分2病原治疗，抗菌治疗 1分3支持疗法及对症处理 1分 试题编号5病史摘要 男性，40岁。间断上腹痛10余年，再发3天。10余年来间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹胀痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。查体：T367，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，肠