老年综合征.ppt

老年病、老年综合征 及老年综合评估,老年医疗卫生现状,50岁后因疾病致残的数量每5-7年增加2倍，60岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的3.2倍； 65-74岁老年人中，26因慢性病影响了个人或家庭的生活质量； 60岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，75岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾； 约2/3的老年人有3种以上的慢性病，1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降，15%老年病人出现药物不良反应； 30%居家老人和50的住院老年人有尿失禁，60居家老年人和80住护理院老年人有营养不良； 老年病人占有60%的急诊量，49的住院日和85长期照料床位。,什么是老年病？老年综合征？如何管理？,简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。 老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。 例如：跌倒由感官障碍，中枢神经疾病，骨骼肌肉疾病，代谢障碍，各种急性疾病，精神疾患，多重用药以及环境因素等所致。 对策及管理 综合评估、全面检查，制定有效的干预措施。 目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命，而是为了保护器官功能，提高生存质量，使老年人增加生活的信心和尊严。 最终效果提高老年人的生存质量，降低医疗成本，节约医疗、康复和护理费用。,老年病的概念及学科现状,老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类： 中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如：高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、COPD、肿瘤等； 老年人在器官老化基础上发生，与退行性改变相关疾病，为老年人特有的。如：钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等； 衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。 学科现状： 我国对老年病的认识还相当肤浅； 国家卫生行政部门没有专门的老年处； 国家学科设置里没有独立的老年病学科； 医学院校里没有独立的老年病学专业； 医院里没有真正意义上的老年病科。,老年病的特点,1、多数老年人患有慢性非传染性疾病 老年流行病学调查发现，老年人慢性病患病率为76%89%，明显高于中青年(23.7%)。其中46%有运动功能障碍，17%生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、白内障和前列腺增生等。 2、多因素致病 老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退，任何一种因素都可能引起老年人发病，多数情况下并不能明确病因，有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。 3、多数症状和体征不典型 对疼痛的敏感性和反应性降低：如急性心梗、内脏穿孔 患多种疾病，相互掩盖： 如老年肺炎无呼吸系统症状，仅表现食欲差、全身乏力、脱水或者意识障碍。 发病多有精神神经症状：如心脏病发病首发症状为晕厥和嗜睡。 起病隐匿，发病缓慢，迅速恶化：,老年病的特点,4、多病共存 （多系统多器官、单系统单器官多种疾病） 文献报道，65岁以上老年人平均患7种疾病，最多达25种。 北京老年医院收治的老年痴呆病人中，同时患2种疾病为100，3种或4种以上占80%，5种以上占50。 5、多脏器衰竭和多系统功能障碍 老年人机体功能正常或相对正常，由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致； 因各种慢性疾病引起的，在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。 治疗费用昂贵，治疗效果不明显，病死率高，为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题，其中年龄为极其重要的影响因素。年龄越大，影响越显著。 6、多种老年综合征的表现 跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症 和脆弱综合征等。,老年病的特点,7、多种老年问题的出现 压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。 压疮多发生在70岁以上老年人群中，养老院中高达20%; 老年人便秘发病率高达50%以上； 深静脉血栓和肺栓塞普通人群中，每年发生率0.1%, 85岁以上为1； 15%社区老人、35%-65%住院老人、21%-60%居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良； 食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见； 不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。 老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题，真正解决实属不易。 8、多重用药和药物的不良反应 老年人多重用药不良反应为正常成年人的2-3倍。 一般坚持不超过5种药物原则，但实际工作中很难做到，有时可能同时使用十几种药物。,老年病的特点,9、多专业医师参与诊治 多病共存、多种老年综合征、多种老年问题的存在和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。 10、多学科团队参与康复与护理 老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程，通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题，目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员： 老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师（PT,OT,ST)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。,老年综合征,老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群 。 常见的综合征：跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征。 定义流行病学发病后果发病原因,老年综合征老年跌倒,跌倒：是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，1993年国际疾病分类第10版（ICD10）将其取名为跌倒倾向（tendency of fall, R29.6),是指老年人或其他不明健康问题引起跌倒的一种疾病状态，又根据发生地点进行了编码分类（W00-19,Y34）。 老年人跌倒 不仅是一种突发事件 一种健康问题并发症或疾病 是机体功能下降和机体老化过程的反映 是一些急慢性病的非特异性表现 是“衰老”造成意外伤害和导致老年人致残或致死的主要原因,老年综合征老年跌倒,流行病学 国外 WHO 报告，2002年全球有39.1万人死于跌倒，其中60岁以上占50%，70岁以上的人占40。全社会人口跌倒死亡率为4.7/10万，其中60-69、70-79、80以上分别为9.1/10万，21.7/10万，107.8/10万。 发达国家，65岁以上老人每年有28%-35%发生过跌倒，75岁以上为3242，80岁以上高达50。在跌倒老人中，4070会引起伤害，1011有严重伤害，5造成骨折。跌倒成为老年人伤害死亡的第一原因。 跌倒损伤康复后，2030老年人引起身体机能下降，独立生活能力降低，甚至过早死亡。在美国跌倒为老年人死因的第6位，占意外死亡人数的2/3，医疗费用每年超200亿美元。,老年综合征老年跌倒,国内 65岁社区老人中，有跌倒史的男性为21%-23%,女性为43%-44%。跌倒率随年龄增加而增加，女性高于男性。 中国目前有老年人约1.3亿，每年2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超50亿人民币。 北京崇文区调查1521为老年人12个月的跌倒史，发生率为18%,女性20.1，男性14.9，其中60、65、70、75、80、8595岁年龄组跌倒发生率分别为14.5、15.4、19.5、20.2、23.1和28.6。其中8.7%因跌倒致伤，1.3骨折、5.5软组织损伤、35.7%日常活动减少、58.8%患跌倒恐惧。 在海淀区，跌倒是老年人伤害死亡的首位原因。,老年综合征老年跌倒,跌倒后果 身体器质性损伤 如 脑部损伤、软组织损伤、骨折等。其中损伤最严重的是髋部骨折，成为老年人首位伤害死因。 身体功能下降 导致独立生活能力降低，甚至过早死亡。 引起心理障碍 如跌倒恐惧症等。使老年人产生跌倒恐惧心理而限制活动，导致自理能力和信心的下降及功能状态的衰退，这又进一步增加的跌倒的危险性，形成了恶性循环。,老年综合征老年跌倒,发病原因 生理因素 步态与平衡功能下降 这是老年人跌倒的主要原因，表现在下肢关节和肌肉功能下降和中枢控制能力下降，导致协调运动能力降低。 感觉功能降低 视觉、听觉、触觉、前庭和本体感觉障碍。均可导致平衡能力降低。 骨骼系统功能降低 关节、韧带和肌肉的衰老以及骨质疏松症等。尤其是股四头肌力量下降和骨质疏松使跌倒导致的髋部骨折危险性增加 中枢神经退变以及认知缺陷，增加跌倒危险性。 心理因素 跌倒恐惧症 70%有过跌倒和40没有跌倒的老年人都有跌倒恐惧心理，50的人因此害怕跌倒而限制自己的日常活动，造成体质虚弱、行走缓慢、肌肉虚弱、生活质量下降。 精神状态差 疾病痛苦、过大经济负担、睡眠干扰、抑郁、焦虑、情绪不佳.造成机体对环境、步态、平衡控制能力下降。增加跌倒发生率。,老年综合征老年跌倒,发病原因 环境因素 是指危险无序的周围环境和老年人对环境较差的适应性。老年人跌倒有50与外周环境密切相关。 环境的整洁、照明、床具的高度、厕所把手、路面湿滑和不平坦、使用助行器、不合适的鞋子和独居等，对老年人跌倒的发生率均有影响。 行为因素 日常生活活动能力下降、身体锻炼与活动过少或过劳、行走过快、着装不当、鞋子不合适等均可诱发跌倒。其中活动限制是一个重要的诱发因素。 人口因素和健康教育 高龄老年人增加成为老年人跌倒发生率增加的又一个原因。对高危人群及家属进行防跌倒教育，加强公共卫生环境管理，是预防跌倒的有效护理措施。,老年综合征老年跌倒,发病原因 6. 药物因素 *抗精神抑郁药 *抗胆碱能药物 * 心血管药物 *利尿剂 *抗癫痫药物 * 安眠药 *降糖药 *肌松药 药物过量或多重用药（4种药物）增加跌倒风险。镇静催眠、精神抑制、抗抑郁等药物与跌倒关系最密切。有的研究认为心血管药物不是危险因素，但其中的利尿剂和抗心律不齐药与老年跌倒有关。 酒精过量：长期大量饮酒损害认知功能和身心健康，增加跌倒几率。 7. 疾病因素 神经系统疾病：帕金森综合征、前庭疾病、痴呆、小脑病变、脑血管意外 骨骼系统疾病：骨关节炎、关节畸形、脊柱畸形（如驼背）、骨质疏松症,老年综合征老年跌倒,发病原因 疾病因素 感觉障碍：视力损害（白内障、青光眼、黄斑变性）、听力损害、外周神经病 心血管疾病：直立性低血压、窦房结功能障碍、心律失常、晕厥、椎动脉供血不足 血液代谢疾病：贫血、糖尿病、低氧血症、电解质紊乱、脱水症 精神性疾病或症状：抑郁症、睡眠紊乱 、谵妄 慢性疾病：慢性肺病、慢性肝病 其他因素 如维生素D受体多样性、急性发作疾病、新住院病人.,老年综合征老年期痴呆,老年期痴呆： 是由于慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，是患者在意识清醒的状态下出现的持久的全面的智能减退，表现为记忆力、计算力、判断力、注意力、抽象思维能力、语言功能减退，情感和行为障碍，独立生活、社交和工作能力明显减退或丧失。 流行病学 发病率和患病率随年龄增大而增高，痴呆患病率在60岁以上的人群中为1%,65岁以上的人去中为27，85岁以上的达40以上，女性AD较多。65岁以上每增加5岁，患病率增加1倍。 在我国60岁以上老年人痴呆患病率为0.75%4.69%。,老年综合征老年期痴呆,患病后果 认知功能损害 记忆力障碍 早期突出表现，最初为近记忆障碍，记忆保存困难和学习新知识困难。表现为易忘事、丢三落四 、重复相同话语或问同样的问题、忘记重要约会、不能记住新解除的人名或地名。 病程进展 远期记忆障碍，不能回忆自己工作生活经历、不能回忆家中几口人、什么名字、甚至自己的名字、年龄、职业也无法准确回忆。 视空间功能障碍 为早期表现之一，表现为在熟悉的环境中迷路，找不到家门，走错房间，找不到厕所，不能准确临摹立方体图，甚至简单图形。 抽象思维障碍 理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。 语言障碍 自发语言空洞、找词困难、用词不当、赘述、不得要领、不能列出同类物品的名称。 感觉性失语，不能进行交流，最后缄默不语。,老年综合征老年期痴呆,e. 失认症 以面容认识不能最常见，亲属、朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。 f. 人格改变 对人冷淡、自私、对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情，表现本能活动亢进，当众裸体，甚至出现性活动行为异常等。 生活能力下降 需要他人照顾，对他人的依赖性不断增强，严重的生活完全不能自理。 精神行为异常 幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体或言语攻击、喊叫、随地大小便及睡眠障碍等。,老年综合征老年期痴呆,发病原因 1. 变性病阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病合并痴呆 2. 非变性病血管性痴呆、脑外伤性痴呆、感染性痴呆、正常压力脑积水性痴呆、代谢性或中毒性脑病所致痴呆、颅脑肿瘤性痴呆 阿尔茨海默病是最常见病因，血管性痴呆占第二位，其他类型痴呆病因较少见。,老年综合征老年尿失禁,尿失禁(incontinence of urine):是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。各年龄组均可出现，但以老年人更常见，这不是衰老的表现，也不是不可逆的。 流行病学 60岁以上男性尿失禁发生率约18.9%,女性37.7%. 美国对尿失禁的治疗超过血液透析和冠脉搭桥手术的总和。,老年综合征老年尿失禁,患病后果 长时间尿浸和刺激，导致皮肤红肿、痒痛、感染、溃烂，泌尿系感染，影响肾功能。 因难闻气味而远离人群，尴尬、沮丧、焦虑、孤独等，甚至出现抑郁症。 影响社交。 影响外出和锻炼。 工作能力下降。 影响夫妻性生活和婚姻关系。,老年综合征老年尿失禁,发病原因 神经性尿失禁 严重脑动脉硬化、脑卒中、脑肿瘤、颅内感染等疾病，大脑皮层失去管制排尿功能，发生尿失禁。 损伤性尿失禁 最常见的为膀胱括约肌损伤，膀胱无法储存尿液。 充盈性尿失禁 前列腺增生肥大、尿道狭窄、膀胱结石、膀胱颈肿瘤或直肠内粪块嵌塞致下尿道梗阻，这时膀胱内存尿过多使膀胱过度膨胀，不能自觉正常排尿，尿液被迫呈点滴状外溢。 应力性尿失禁 膀胱括约肌老化松弛，此时腹压增高，膀胱内压超过膀胱出口及尿道阻力，即可使尿液外溢。,老年综合征老年尿失禁,发病原因 急迫性尿失禁 泌尿系感染可造成逼尿肌反射，膀胱收缩产生急迫性尿失禁，这是可逆的，此外老年妇女的无菌性尿道炎同时合并萎缩性阴道炎，也可引起。 精神性尿失禁 精神受到强烈刺激、周围环境突然改变，均可发生。为可逆性。 药物性尿失禁 镇静剂阻断排尿反射刺激；利尿剂充盈性尿失禁，停药后可消除。,老年综合征老年谵妄,谵妄(delirium): 属于一种暂时性的精神紊乱，以出现意识障碍和认知功能改变为特点，这种表现在极短时间内发生（通常几小时或几天），但也可延续几周或几个月。 老年谵妄(senile delirium): 又称急性意识模糊状态。表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑病综合征。常伴发于躯体疾病、严重的传染病、中毒性疾病、大脑的器质性病变、手术时或手术后。,老年综合征老年谵妄,流行病学 老年谵妄在综合医院中最常见，占内、外科病人的5%-15%，多数可以恢复。易发生谵妄的病人有： 高龄老年人 医院内70岁及70岁以上老年人出现谵妄迹象者，分别为30%及50。（国外） 术后的老年患者 烧伤患者 脑部有损害者 药物依赖者,老年综合征老年谵妄,患病后果 查清基本原因，及时处理，绝大多数在数天、数周内可以恢复。 在某些病例（如癌症），谵妄可能是疾病发展晚期的表现。 在脑部有变性或血管性病变或营养不良，谵妄可能是预后不良的标志。 国外有统计，需住院的老年期谵妄重症病例中，有半数于数周或数月内恢复，1/4于一年内死亡，1/4可发展为类似Alzheimer型老年期痴呆。,老年综合征老年谵妄,发病原因 高龄与伴发的脑器质病变 视觉与听觉障碍 神经递质合成减少 乙酰胆碱最显著， 抗胆碱能活性药物易致谵妄。例如阿托品、安坦、异丙托溴铵（爱全乐、可必特）等 与年龄有关的药物动力学和药效学的改变 即药物中毒，即使在正常治疗量。如利尿剂、地高辛、抗帕金森病药、抗精神病药、抗抑郁药、镇静催眠药。 躯体疾病 癌症、低血钾、低钠血症、脱水、脑梗死、肺炎、心力衰竭、泌尿道感染； 髋关节骨折、局麻下的小手术、严重便秘。,老年综合征老年谵妄,发病原因 下丘脑垂体肾上腺素轴所形成的内稳态调节机制的减弱。 睡眠或感觉剥夺。 肢体活动不灵活。 心理社会应激 亲人丧亡、迁移新的环境等。,老年综合征老年抑郁综合征,老年抑郁综合征：是泛指发生于老年期（60岁）以持久情绪低落、沮丧为主要临床表现的心理疾病，包括抑郁症、抑郁障碍、抑郁发作等多种类型，属于情感（心境）性精神障碍。 分原发性和继发性两大类。 原发性：病因不明，具有复发性高的特点，女性较多见。 继发性：有明确的器质性脑病变、物质依赖、剧烈精神创伤等原因，年老体弱者比较多见。,老年综合征老年抑郁综合征,流行病学 65岁以上发病率为9.7%-10%,老年门诊为15%-36%。 卒中后30%-62%, 血管性痴呆 40%-50%,癌症24% (澳大利亚) 社区10%-20%, 1%-4%为严重抑郁症，急诊和一般医院 25%, 护理院 17%-35%,老年综合征老年抑郁综合征,患病后果 多种临床症状与特征 心境不佳、情绪低落 悲观、沮丧、空虚、兴趣下降、罪恶感、记忆力减退、无法集中注意力、死亡念头； 思维联想缓慢 语速慢、语音低、语量少、应答迟钝、疑病和罪恶妄想、关系和被害妄想； 动作减少与行动缓慢，但可出现激越症状 缄默不语、卧床不起、坐卧不宁、惶恐不安、搓手顿足； 伴发多种躯体症状 自主神经症状和消化道症状为多见有异常体征 “隐匿性抑郁症” 多被误诊为神经官能症等疾病无异常体征 生活质量急剧下降 导致人生悲剧的发生 死亡率高达30% 医疗费用支出大幅增加 门诊、住院、护理、康复等费用。,老年综合征老年抑郁综合征,发病原因 内在因素 老年人生理性变化 中枢神经系统生化改变、正常睡眠和生物周期紊乱、多种胺代谢障碍、大脑组织老化、白介素学说 。 疾病 抑郁家族史、神经系统疾病、血管性抑郁、内分泌系统病变、精神分裂、癌症、传染病、疼痛。 药物及其副作用 类固醇类药、抗高血压类药（含利血平成分）、抗精神病药（氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪）等。 社会心理因素 心理功能老化、心理防御机制和适应能力减弱。 性别因素 女性是老年抑郁明显的危险因素。 人格因素 性格过于内向、平时过于好强。,老年综合征老年抑郁综合征,发病原因 环境因素 经济环境家庭经济情况 家庭经济情况与老年抑郁明显相关。 家庭和社会环境 家庭不和谐、子女不孝顺、交往圈子变窄、社会不安定等。,老年综合征老年失眠症,老年失眠症： 是指老年人因各种原因导致睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。 临床常见失眠形式 入睡困难：入睡时间超过30分钟。 睡眠质量下降：睡眠浅、多梦。 总睡眠时间缩短：通常少于6小时。 睡眠维持障碍：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒。 日间残留效应：次日感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 失眠的分类 急性失眠：病程6个月。,老年综合征老年失眠症,流行病学 WHO：全球有27%的人有睡眠障碍，中国睡眠障碍比例高达43.4% 中国平均失眠4年以上者占23.3% 老年人受失眠困扰的比例高达50%左右,老年综合征老年失眠症,患病后果 注意力难以集中，记忆力下降。 晨起头昏、精神萎靡，长期失眠加快衰老过程。 导致免疫力下降，内分泌失调，神经系统功能紊乱，增加癌症、心脏病、糖尿病、肥胖症等疾病风险。,老年综合征老年失眠症,发病原因 年龄因素 老年人主控睡眠的松果体素分泌减少，对睡眠的调节能力减弱，入睡时间延长，深睡时间减少。 心理压力 思虑过多、丧事、被迫退休、与社会隔绝、参加社区活动少等。 患躯体疾病 如神经变性病（帕金森病、痴呆），不宁腿综合征、心血管疾病、呼吸系统疾病和各种疼痛等。 患精神心理疾病 如反应性精神病、精神分裂、抑郁症等。 药物滥用 中枢神经兴奋剂和治疗胃肠疾病的药物。 睡眠卫生不良 睡前看电视、喝浓茶、喝咖啡、饮酒或赌博等造成生活不规律。 环境影响 气候变化、室内光度、噪声、温度和湿度的不适、场所变更等。,老年综合征老年疼痛,疼痛： 是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的。疼痛既有有利的一面保护性反应，又有不利的一面机体功能变化。 老年人疼痛：分急性痛和慢性痛。 急性痛是疾病的一个症状。 慢性疼本身就是一种疾病，是指疼痛持续一个月或超过一般急性病的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过数月或数年的间隔时间疼痛复发。,老年综合征老年疼痛,流行病学 65岁以上老年人80%-85%存在一种或多种疾病，并伴发疼痛症状。国外资料显示，疗养院的老年人疼痛发病率为70%-80%,其中45%为慢性疼痛。,老年综合征老年疼痛,患病后果 有利的一面保护性反应 a、根据疼痛避免危险，做出防御性保护反射。 b、到医院就医。 c、医师根据疼痛诊断疾病。 不利的一面伤害作用 a、剧烈疼痛可引起休克等一系列机体功能变化。 b、慢性疼痛常室病人痛不欲生。 c、是致病、致残、致死的原因。,老年综合征老年疼痛,发病原因 直接刺激 机械、物理、化学、生物等。 炎症 感染性或无菌性 缺血或出血 心绞痛、雷诺综合征、心肌梗死，组织器官腔隙内出血。 代谢性原因 糖尿病末梢神经炎、痛风。 生理功能障碍 自主神经功能紊乱、神经血管性偷偷、非典型性颜面痛。 免疫功能障碍 强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎。,老年综合征老年疼痛,发病原因 慢性运动系统退行性变 骨性关节病变。 心因性疼痛 老年人常患的疼痛疾病 颈腰椎及膝关节骨骼疾病、骨质疏松症、软组织痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛和三叉神经痛等。 与疼痛相关的疾病 冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病、肺气肿、各种恶性肿瘤、消化道疾病等。,老年综合征老年多重用药,多重用药： 通常是指病人服用5种及以上药物。但多重用药非常复杂，不仅指药物数量，还涉及药物之间的相互作用及产生的副作用等。老年人多重用药比例在许多国家均很高，其中不适当用药又占相当大比例。 不适当用药：是指使用的该药物较容易造成药物的不良反应，而严重的不良药物反应是造成老年人住院甚至死亡的重要因素。,老年综合征老年多重用药,流行病学 老年人消费的处方药品占23%-40%,非处方药品占40%-50%; 老年人药物不良反应危险性是一般成年人的2.5倍； 老年人平均用药量是青年人的5倍以上。 50以上老年患者同时使用3种以上药物，25以上使用4-6种药物 老年人药物不良反应的发生率比年轻人高2-7倍，60岁者为16.6，80岁者为25,老年综合征老年多重用药,患病后果 产生药物中毒或药物不良反应 老年人各脏器生理储备能力减弱，对药物的应激反应变得脆弱，尤其肝肾功能减退，排泄变慢药物治疗量与中毒量之间的安全范围变小。 易引起老年谵妄 影响老年人的生活质量 老年人住院率、病死率、药物不良反应发生率提高，医疗照顾费上升。,老年综合征老年多重用药,常见原因 多病共存 同一种疾病同时使用几种药物 常依个人想法或感受自行调整药物 或受邻居朋友影响 过多使用中药制剂 家中的剩药过多且常与家人或邻居分享自己的药物 常会打听或自费购买所谓的“高贵”进口药 常会打听或尝试可“根治”慢性疾病的各种秘方 添加多种的维生素制剂或保健品 因看不懂药袋上的用药指示而错服药物 有药物不良反应发生而不自觉或不会表达 认为输液或打针效果比口服药好，就诊时常要求输液或打针 感冒时加服抗生素,老年综合征老年多重用药,老年人多重用药的原则 受益原则 明确用药适应症，明确用药受益/风险大于1。 5种药物原则 一般不超过5种，如超过则必须综合考虑，凡疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可以考虑停止使用，尽量选择一箭双雕的药物，重视非药物疗法。 小剂量原则 除维生素、微量元素和消化酶等药物可同成年人剂量外，其他药物均应低于成年人剂量。 择时原则 根据时间生物学和时间药理学选择最合适的用药时间。 暂停用药原则 当怀疑药物不良反应是，要在监护下停药一段时间，暂停用药原则是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一。,老年综合征老年晕厥,晕厥：是由于大脑一过性缺血缺氧所引起的突然的、短暂的意识丧失，常伴有肌张力的降低或消失而出现跌倒，持续数秒或数分钟后可自行恢复，不留任何后遗症。其原因大致分为血管舒缩功能障碍、心源性、脑源性及血液成分异常。 血管迷走性晕厥和直立性低血压晕厥最常见，心律失常所致的晕厥后果最严重。,老年综合征老年晕厥,流行病学 国外报道晕厥可见于3%的男性和3.5%的女性，占急诊科病人的3%和住院病人的6%。 老年人人群年发病率为26，2年内再发率为30，其中心源性晕厥占首位。 患病后果 表现为突然发生的肌肉无力，姿势性肌张力丧失，不能直立及意识丧失，具有致残甚至致死的危险。,老年综合征老年晕厥,发病原因 体位性晕厥 多由于血压骤降引起，常见于服用高血压药物的老年人。 吞咽性晕厥 吞咽动作刺激食管或胃迷走神经，引起心律失常。 咳嗽性晕厥 剧烈咳嗽诱发，多见于患呼吸系统疾病老年人。 排尿性晕厥 多发生在晨尿时，少数人可能发生在非晨尿或大便后，短时间能自然苏醒。 低血糖性晕厥 血糖低于2.8mmol/L时可出现，救治不及时可危及生命。 血管迷走性晕厥 诱因多，各种原因反射性的引起心脏和全身小血管扩张，回心血量减少，血压骤降，脑供血暂时减少而晕厥。 颈动脉窦性晕厥 头颈突然转动、刺激或压迫颈动脉窦有关，反射性引起迷走神经高度兴奋，心跳过缓或骤停，血压下降，脑部缺血而晕厥。,老年综合征老年帕金森综合征,老年性帕金森综合征（aged Parkinson sysdrom, APS):可分为两类，一类是原发性震颤麻痹，即帕金森病；另一类是继发性震颤麻痹，及帕金森综合征。 帕金森病：主要因黑质纹状体多巴胺能神经元通路变性引起的震颤、肌强直及动作缓慢等症状。 流行病学 一般患者在50-65岁开始发病，发病率随年龄增长而逐年增加，60岁发病率为1 ，70岁达3-5 ，我国目前大概有170万人患病。,老年综合征老年帕金森综合征,患病后果 运动障碍 运动不能、运动减少、运动徐缓、小写症、语音困难、吞咽困难。 震颤 从一侧手指开始，波及全身。上肢静止性震颤 。 强直 面具脸、慌张步态。,老年综合征老年帕金森综合征,发病原因 主要病变部位在黑质和纹状体，黑质细胞数量减少，功能逐步丧失，致使多巴胺物质减少，引起上述症状。 原发性：具体原因不明，但动物实验和流行病学研究认为与遗传有一定关系。 继发性：脑炎、中毒（CO、氰化物、利血平中毒、三环类抗抑郁药物中毒）、脑血管病、颅脑损伤、脑肿瘤等。,老 年 综 合 评 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA）,CGA产生背景,躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用) 老年人 心理问题 （抑郁、痴呆） 社会问题 （独居、无社会支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的评估方法（CGA） 发现老年人所有潜在问题,传统医学评估仅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社会问题 已满足不了老年人评估的需要,共同影响老年人健康状 况，也增加了诊疗难度,采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况 制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划 最大程度地提高老年人的生活质量,不单纯是评估，也包括评估后的处理， 实际上是多学科诊断和处理的整合过程,CGA,CGA定义,不同于传统医学评估 医学方面 老年综合征、多重用药 社会学 智能量表 非医学方面 社会服务 康复医学 功能评估,传统医学评估（专科) CGA（老年病科） 医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心 评估内容 疾病 医疗、功能、心理、社会 评估手段 高新尖 适当（CGA） 评估重点 诊疗 功能、QOL,如何评估老年人 难题 诊断排序不同 不同于成年人评估的观点 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能,评估目标,CGA,具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷 明确患者的医疗和护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务 终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题,评估意义,CGA 最低的成本，却为老年人提供相当多的益处,诊断准确性 病死率、生存率 改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用,评估对象,适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人 75岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 从CGA获益最多 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）的老年人 不适宜对象 严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者） 健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进）,无法从CGA 中获益,评估时机,老年人情况发生变化 CGA 健康状况急骤恶化 功能衰退 居住环境改变 哀伤或其他不寻常的应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA,评估地点,老年病房、养老院 门诊、日间病房 社区或居家 疾病急性程度 中-重 中 轻 病人问题及需求的复杂性 高 中 低 急性失能程度 高 中 低 家属支持 佳-差 佳-可 较佳 适合评估对象 有限制 普通 不限制 评估人员 全部团队 核心团队 核心成员 评估范围 完整评估 重点评估 筛选问题并转诊 花费 较多 中等 较少 医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境重要性增加 养老院 营养状态、自理能力、移动/平衡能力 家庭 环境因素、功能状态、社交方面,最佳场所 养老院,多学科小组 有较充足的时间 备有床位,评估的侧重点不同,评估人员多学科小组 (Geriatric interdisciplinary team,GIT),老年病医师 护师 药师 康复师 心理师 营养师 社会工作者,制订目标 分享资源 承担责任,多学科小组,灵活性 高效的多学科小组的标志 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望 多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效（1+12） 是照顾老年人的一条捷径,（一）医疗评估,1.疾病评估 传统医学评估 急慢性疾病,定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位，也无法用一个传统的病名概括， 需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。 股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走 不能行走（immobility） 跌倒后综合征 不敢行走 条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门 老年人患病的信号 需及时诊疗 失能QOL 老年医学的核心内容,2.老年综合征,老年综合征,多学科团队 老年医学三大核心 CGA老年医学的新技术（Ann Inter Med 1987） 老年综合征老年医学的核心内容,老年综合征 多种病因 一种表现 传统综合征 一种病因 多种表现,皮质醇,谵妄,老年综合征与传统综合征区别,痴呆,失水,严重疾病,感觉损害,药物作用,睡眠障碍,增龄,满月脸,水牛背,向心肥胖,近端肌无力,皮肤变薄,骨质疏松,简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）,3.多重用药,多重用药（polypharmacy） 病人同时使用5（7）种以上的药物 病人使用比临床需要更多的药物，强调不必要/不需要的药物 无指征用药 有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物 美国50%老年人用药 5种,门诊 2-4种 住院 9.1种，最多36种 养老院 2-10种,ADR老年人发病和死亡的一种重要原因 多重用药 依从性 消耗卫生资源备受学者关注,筛选问题您每天用药是否超过5种？ （您使用的药物是否超过临床需要？） 老年人所用药物是否都是临床必需的？是否都是利弊？ 这些药物是否安全（有无药物不良反应）？ 有无药物-疾病相互作用？ 有无药物-药物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用药物？ 剂量是否恰当？ 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性如何？,YES,(二) 功能评估,老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常 生活活动独立执行的能力 老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果,认知 身体 心理 环境 社会 经济 精神,功能,功能,功能评估 CGA 的重点内容 判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标 传统医学评估对疾病诊疗十分有用，但不能反映功能状态 功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号,身体功能随增龄而，但这种变化不会影响老年人ADL的能力 老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老的必然表现，不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽，无法陈述 即使就诊，专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病 忽视了那些轻微的症状,失去早期诊疗机会,1. 自理能力,BADL 表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6项 可用巴氏量表（Barthel index）测定 最早受损为沐浴，最后受损为进食 IADL 表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、 打电话、自行服药等8项 可用Lawton 量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务 AADL 表示老年人完成家庭、社区和社会角色以及参与运动、 休闲、娱乐、职业的能力 了解老年人每天活动安排,级无需他人帮助（可用助行器）即可完成 老年人依赖程度 级在他人帮助下才能完成 级即使他人的帮助也无法完成 功能评估 ADL缺陷 ADL补救 最大限度维持老年人自理能力 沐浴部分依赖 家人帮助 多项不能完成 不能独居（护工或养老院） 为了使老年人功能发挥最佳状态 医治可治性问题 建立一个支持老年人自主功能最佳环境 身体障碍呼吸困难者不能上楼 心理障碍能活动的老年人为了规避风险（如跌倒）而局限他们 的活动（如坐轮椅） 要鼓励老年人学会照顾自己，比照顾者代劳要好的多 代劳老年人依赖性残存功能“无辜受害者” 要树立积极的信念“只要配合治疗，病情就会改善”,2.移动/平衡能力,步态不稳定和跌倒在老年人中很常见 每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重 跌倒可导致骨折、软组织或脑损伤和死亡 仔细评估能使接受干预的老年人获益 筛选问题 您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其他物体（墙壁、椅子）？ 移动/平衡能力的评估,老年人慢性致残 第三大原因,70%是老年人,yes,移动能力 （计时）直立行走试验（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 让病人从椅子（46cm高）旁站起来走3m 然后转身走回坐在椅子上（共6m） 观察 坐姿的平衡度 坐位变直立后移动情况 行走时步态和稳定度 评价 任何一环节有问题 移动能力差 10秒 自由活动 20秒 独立活动 30秒 轻度依赖 30秒 重度依赖 15秒 Tinetti步态与平衡量表,计时,平衡能力 Romberg试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有无过度摇摆 区别小脑或本体感觉失调所致平衡障碍 走直线步态（tandem gait） 让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有无不稳现象 前伸功能试验（functional reach test） 病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽量将拳头前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步态与平衡量表） 每项0-2(3)分，0 损伤最大，2(3) 相当独立性 项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能 步态测试 7 12 平衡测试 9 16 28 19 19-24,进一步检查,(三) 心理评估,1.认知功能 认知功能 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下 老年人致残最重要的原因 发病率高 65岁 6%，80岁30% 漏诊率 37-80%，临床未诊断，MMSE能检出 筛选量表 简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力 方法 10-11项 100-7 20-3 倒念五个字成语或word 评分 总分30分 文化水平（文盲16分，小学21分，中学24分） 认知能力 特点 敏感性（80-90%）高，操作容易 应用最广,痴呆,简易认知评价（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 听3个不相关名词； 画钟试验(clock drawing test，CDT ） (2分) 让病人画一个所有时点的钟面，用箭头标出8:20，11:10 快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低 复述3个名词(3分) 评分 总分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 评价 效度 简易智能状态评估问卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具 10个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等 答错2题 认知损害,分级 临床痴呆量表（clinical demental rating，CDR） 检测 认知功能6大领域（记忆、定向、判断和解决问题、 社区事务、家庭生活和爱好、个人照料） 评价 0 0.5 1 2 3 无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鉴别 AD or 血管性痴呆 评分 每项1 or 2分 总分 AD 血管性痴呆 混合 13项 18 4 7 5-6 8项 12 3 3,谵妄 多种原因引起的急性、暂时性脑功能障碍,躯体 全身性疾病 颅内疾病 精神 认知损害 睡眠障碍 医源 手术、药物,定向障碍、幻觉 烦躁、言语散乱 焦虑、妄想,精神病院老年人 40-60% 综合医院老年人 10-30% 急症手术老年人 35-65% ICU老年人 70-87%,老年人并发症、死亡率（高达20%） 护理负担、住院时间、医疗费,视为内科急症 及时识别 谵妄原因众多，有些是致命的 需要对因对症治疗才能缓解,筛查 谵妄评估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,发生率高,2. 情感状态,老年人抑郁症常见 社区老年人 10-20% 躯体疾病老年人 50% 筛选问题 您是否经常觉得难过或忧郁？ 自评 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特异性 GDS-20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他评 汉密顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分 轻度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁,（四）社会评估,1. 社会功能 社会支持系统 正式 居家服务、养老津贴 半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织 非正式 亲属、朋友、邻居 良好的社会支持系统能增强老年人的适应和应对能力 照顾者负担 内容 能力、工作量、被接受程度 筛选问题 在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？ 必要时可用照顾者负荷量表,2. 居住环境 功能是老年人自身能力和外在环境共同决定的 老年病医师必须重视老年人所处环境 虚弱和有活动障碍的老年人 家庭环境安全量表 增加门宽度、设置坡度轮椅出行 环境改造 移除可能导致老年人跌倒的物品（如地毯） 安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性 IADL障碍老年人 医疗护理 送餐服务 需要何种生活服务 整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力 代购物品 代缴税款,环境安全性,资源可利用性