老年患者全麻下腹部手术的呼吸道管理.doc

老年患者全麻下腹部手术的呼吸道管理【关键词】 老年 腹部手术 全麻 护理老年患者是一组特殊的人群，随着社会的老龄化，住院的老龄患者逐渐增多。由于老年人组织器官老化，支气管腺体增生分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，细胞免疫力下降，体液免疫功能也较年轻人差。全麻较其他麻醉能显著影响患者的生理状态，对呼吸系统的影响尤为明显，而且对呼吸的影响常延续到术后。再加上外科手术的损伤,极易引起呼吸系统的并发症,导致不良后果。我科针对全麻腹部手术后老年患者重视呼吸道护理，采取了综合护理措施，收到了良好的效果,现总结报告如下。1 临床资料 本组共120例，男性75例，女性45例，年龄最大91岁，最小60岁。其中胃癌根治术26例，结肠癌、直肠癌根治术24例，肠梗阻25例，急性化脓性胆囊炎15例，胆总管结石18例，消化道穿孔修补12例。术前有慢性呼吸道疾病的53例，有吸烟史的23例。术后13天痰多49例，手术当天SpO2<95%10例(吸氧情况下)，肺部感染2例，呼吸衰竭1例自动出院。2 术前护理2.1 重视术前健康宣教 术前健康教育是患者术后顺利恢复的关键，术前护理人员主动与患者及家属沟通，评估了解患者有无吸烟、既往病史、肺功能是否良好、对术后咳痰重要性的认识程度、亲属对患者的关心程度、家庭经济条件等。根据情况通过多种形式对患者进行有关知识教育，健康知识宣教内容有预防交叉感染，避免受凉感冒，增加营养，手术前后戒烟，减少对呼吸道的刺激，术前宜进易消化，少刺激性的食物，按要求做好术前禁食及胃肠道准备工作以防行气管插管，快速诱导麻醉时出现肺误吸或窒息的危险并可预防术后腹胀、呕吐对呼吸的影响。2.2 指导正确的呼吸模式及深呼吸有效咳嗽 对腹部手术患者术前有针对性地给患者及家属示范深呼吸有效咳嗽的方法,并对患者及家属进行检查督导、演示测试，直到掌握有关知识和技能。（1）深呼吸运动，鼓励患者在术前练习慢且深的呼吸，每日23次，每次10 min，812次min；也可模拟自然“叹气”“打哈欠”的方法，进行有效呼吸运动。避免浅而快的无效呼吸模式。（2）有效咳嗽训练，教会患者先作深吸气后关闭声门，然后骤然收缩胸腹肌，将气冲出呼吸道。指导患者咳嗽时用手按压刀口。3 术后护理3.1 临床观察 根据氧饱和度检测，随时调整给氧流量。指导选择给患者吸痰的时机、时间。有5例老年患者，长期患老慢支、肺气肿，已耐受呼吸道不畅带来的不适。当痰液阻塞，氧饱和度降至85%以下，心率100次/min以上，临床症状表现不明显，无特殊主诉，经观察及时发现排除痰液，氧饱和度达95%以上，心率也随之下降。 密切观察神志、表情、呼吸频率、节律的变化，大手术患者由于术中失血，术后禁食，体能消耗明显，大多数不能及时准确地表达自己不舒适感受，有的表现嗜睡、表情淡漠，有的神情紧张，要通过神志表情和呼吸节律、频率的观察来判断有无病情异常。术后要善于结合肺部听诊，判断呼吸音情况，确定痰鸣音位置，及时清除呼吸道分泌物。3.2 半卧位休息 患者清醒后取低半卧位，使横膈下降，以利于肺膨胀，术后6 h内每2 h翻身1次，鼓励患者在床上活动，预防肺不张，腹带松紧要适当，防止影响呼吸。向患者说明此体位的意义，取得患者合作。这样既可减轻腹内压高而引起的呼吸困难，也可以避免因长期卧床引起的肺部感染。同时可增加患者的舒适度。全麻术后传统上用去枕平卧6h后改为半卧位，其目的主要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉恢复室的复苏，患者回病室时大多已清醒，因此应在术后及时改半卧位。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头3045。3.3 有效止痛 麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，24h内疼痛明显，23d内逐渐减轻。术后伤口疼痛常迫使腹部手术患者由正常的周期性深呼吸改为浅快呼吸，导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症。术后及时有效的镇痛是有效咳嗽的前提。传统的术后镇痛多是疼痛难忍时再应用派替定等麻醉止痛药，由于担心用药过量产生成瘾性，以及影响呼吸和循环、肺不张等，术后很难得到满意的镇痛效果。对此我们给予病人自控硬膜外或静脉持续镇痛，效果满意。自控镇痛泵控制权掌握在患者的手中，镇痛药物用量少，能保持体内有效的药物浓度，对呼吸中枢无明显影响。3.4 有效吸氧，促进呼吸功能恢复 由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此老年全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h.流量24Lmin，具体视情况而定。根据氧饱和度监测，随时调整给氧流量。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。3.5 保持呼吸道通畅 全麻术后因患者咳嗽排痰无力，必须采用辅助方法:（1）辅助咳嗽法:即在患者吸气时或在咳嗽时，用双手保护切口，以加强咳嗽效果；（2）手击震动法:医护人员手掌半屈呈杯状，反复叩击背部或胸壁，每次35 min，用力适当，可使黏稠的分泌物松动，配合有效的咳嗽即可排出；针对性地叩背;通过X线胸片显示的部位，针对性地有目的性选择叩背的部位。（3）刺激咳嗽法:用食指和中指在吸气末用力向内压迫胸骨柄上窝的气管，并活动压迫方向，以引起咳嗽反射；（4）雾化吸入:由于术前术后禁食、术后呼吸幅度变浅、过度换气使呼吸道分泌物黏稠不易咳出，术后常规给予沐舒坦30，生理盐水20，雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，易于咳出;（5）对于不能耐受雾化吸入的，术后常规给予沐舒坦30，生理盐水20，静脉注射每日2次。小剂量沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护上呼吸道的自净机制。3.6 有效地控制感染 术后要保持腹部引流管通畅，特别是上腹部手术要防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动和引起肺部感染。上腹部手术患者偶尔会发生顽固性膈肌痉挛，可采取针灸，使用镇静剂等，以免影响呼吸功能。同时合理使用抗生素，促进腹部和肺部炎症消退。3.7 术后早期活动 早期积极活动可刺激肺通气血流灌注增加，促进分泌物清除及氧合作用，腹部手术需插胃管也影响患者有效咳痰，易出现肺不张。早期鼓励患者活动可促进肠蠕动恢复，可早日拔除胃管，以利有效咳嗽排痰。术后6h在病情允许的情况下，协助床上活动或下床活动，大手术患者，如活动耐力较好，让其自行床上活动。方法：将一根结实的带子系在患者床尾的栏杆上，让其用于拉紧带子坐起、躺下，如此反复锻炼。4 讨论4.1 老年患者多患有慢性呼吸道疾病，术前均有一定程度肺功能损害，患者气管上皮细胞纤毛运动能力下降，反射迟钝，咳嗽无力，分泌物易于肺内聚积阻塞小气道和肺泡，导致术后肺不张及严重低氧血症。长期大量吸烟患者术后易得肺部并发症。再加上老年患者机体营养差，咳嗽无力，还有患者怕疼痛不愿咳嗽，使得肺部分泌物潴留造成阻塞性肺不张、肺部感染。因此，应重视患者术前营养支持及健康宣教，并积极治疗原发病。4.2 由于全身麻醉气管插管的影响，呼吸道粘膜损伤，呼吸道分泌物增多且干燥，痰液不易咳出。在护理中也发现在患者术后当天由于气管插管的刺激和呼吸模式的改变，使痰液增加且粘稠，患者难以咳出，早期湿化呼吸道，应用沐舒坦等化痰药物、鼓励协助患者排痰，将为病人顺利度过围手术期奠定基础。4.3 老年患者尤其是肥胖患者，平时以腹式呼吸为主，由于手术疼痛和术后扎腹带的影响，术后早期以胸式呼吸为主，膈肌活动幅度减少，肺顺应性降低，可致形成肺不张或肺部感染，全身麻醉拔除气管插管后给患者取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量。术后应用止疼泵可有效止痛，有利于咳嗽，预防肺部并发症的发生。 总之，全麻患者因气管插管及麻醉药物影响，术后患者易出现痰多、黏稠，对呼吸功能有不良影响，如护理不当，可出现肺炎、肺不张等肺部并发症，应引起高度重视，对此类患者进