催乳素分泌异常与不孕.ppt

泌乳素分泌异常与不孕,生殖微创外科 张梅,泌乳素,泌乳素是一种多肽激素，也叫催乳素（PRL），是脑垂体所分泌的激素中的一种。妇女在怀孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促进乳腺发育与泌乳。非孕妇女血清中泌乳素水平最高值一般不会超过20纳克/毫升。 泌乳素的分泌是脉冲式的，一天之中就有很大的变化。睡眠1小时内泌乳素分泌的脉冲幅度迅速提高，之后在睡眠中分泌量维持在较高的水平，醒后则开始下降。清晨3、4点钟时血清的泌乳素分泌浓度是中午的一倍。,泌乳素偏高的话可以引起如下症状：,1.月经不调：原发性闭经4%，继发性闭经89%，月经稀少、过少7%。功血、黄体功能不健23%77%。排卵功能障碍和黄体功能不足表现为：以月经稀少和闭经、不孕为多见，与此相关的尚有习惯性流产、性欲减退、多毛、痤疮等。妇科检查可见阴道黏膜干燥，分泌物减少等雌激素缺乏症状。 2.溢乳：挤压双侧乳房可见乳汁，镜下可见脂肪滴。在非肿瘤型中为20.84%。肿瘤型中70.52%。单纯溢乳6383.55%。乳房多正常或伴小叶增生或巨乳。 3.骨质减少：因HP导致长期的雌激素水平下降可引起骨密度的减少。 4.有较高泌乳素时可出现视觉障碍、神经系统疾患，垂体功能减退、脑出血、脑脊液体鼻溢等疾病,泌乳素增高的原因,1、神经刺激：某些部位特别是胸部的皮肤受刺激，包括周围神经损伤引起的剧痛，都可通过神经传递到下丘脑而引起泌乳素增高。如胸部手术、灼伤、胸背部的带状疱疹等。 2、垂体障碍：主要是垂体部位的各种肿瘤。此外，部分空泡蝶鞍综合征、垂体功能亢进，也可引起溢乳、闭经。 2、药物因素：作用于中枢神经系统的镇静剂，如氯丙嗪、吗啡等，可以使下丘脑儿茶酚胺的含量降低，从而减少下丘脑产生的泌乳素释放因子的活性。降压药甲基多巴、利血平等可抑制泌乳素抑制因子的释放。灭吐灵可刺激垂体泌乳素的过量分泌。,3、原发性甲状腺功能减退：甲状腺功能减退时，甲状腺分泌不足的信息反馈地传入下丘脑，使下丘脑产生大量的促甲状腺激素释放因子，这种因子在刺激垂体分泌促甲状腺激素的同时，也能刺激垂体泌乳素的过量分泌而造成溢乳。 4、下丘脑性障碍：下丘脑及邻近部位的疾病，如脑炎、颅咽瘤、松果体瘤、下丘脑部分性梗死、假性脑瘤、垂体柄切断等，都能造成下丘脑产生的泌乳素抑制因子减少，或者泌乳素释放因子及促甲状腺激素释放因子增加。前者能使泌乳素由于失去抑制而盲目生产，后两者则直接促使泌乳素增产。,高泌乳素血症,正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。PRL分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节，而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的HPPL。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。,1.生理性高催乳素血症,（1）夜间和睡眠（26Am）。 （2）晚卵期和黄体期。 （3）妊娠期：较非孕期升高10倍。 （4）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。 （5）产褥期：34周。,（6）低血糖。 （7）运动和应激刺激。 （8）性交：在性高潮时明显升高。 （9）胎儿和新生儿（28孕周产后23周）。,2.病理性高催乳素血症,（1）下丘脑-垂体病变。 （2）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。 （3）异位PRL分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。 （4）肾上腺及肾病：阿狄森病、慢性肾功衰竭。 （5）多囊卵巢综合征。 （6）肝硬化。,（7）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。 （8）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。 （9）医源-药物性因素。 （10）特发性。,临床表现,1.月经失调 原发性闭经4%，继发性闭经89%，月经稀少、过少7%。功血、黄体功能不全23%77%。 2.溢乳 典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征，在非肿瘤型中为20.84%，肿瘤型中70.58%，单纯溢乳6383.55%。溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常，或伴小叶增生或巨乳。 3.不孕 系无排卵，黄体功能不全或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所引起。,检查,1.蝶鞍断层 正常妇女蝶鞍前后径17mm，深度13mm、面积130mm 2、容积1100mm3。若出现如下影像应作CT：风船状扩大；双鞍底或重缘；鞍内高/低密度区或不均质；平皿变形；鞍上钙化灶；前后床突骨质疏松或鞍内空泡样变；骨质破坏。 2.电子计算机断层（CT）和磁共振（MRI） 颅内病灶精确定位和放射测量。,3.造影检查 包括：海绵窦造影、气脑造影和脑血管造影。 4.内分泌功能检查 垂体功能：FSH、LH降低，LH/FSH比值升高。PRL升高25ng/ml。,5.泌乳素功能试验,（1）泌乳素兴奋试验 促甲状腺素释放激素试验：正常妇女1次静注TRH100400g，1530分钟PRL较注药前升高510倍、TSH升高2倍。垂体肿瘤时不升高。 氯丙嗪试验：氯丙嗪经受体机转，阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能，促进PRL分泌。正常妇女肌注2550mg后6090分钟血PRL较注药前升高12倍，持续3小时。垂体肿瘤时不升高。 灭吐灵试验：该药物为多巴胺受体拮抗剂促进PRL合成和释放。正常妇女静注10mg后3060分钟，PRL较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。,（2）泌乳素抑制试验 左旋多巴试验（L-Dopatest）：该药为多巴胺前体物，经脱羟酶作用生成DA而抑制PRL分泌。正常妇女口服500mg后23小时PRL明显降低。垂体肿瘤时不降低。 溴隐亭试验：该药为多巴胺受体激动剂、强力抑制PRL合成和释放。正常妇女口服2.55.0mm后24小时PRL降低50%，持续2030小时。功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显，而GH、ACTH下降幅度低于前两者。,6. 眼科检查 包括视力、视野、眼压、眼底检查，以确定有无颅内肿瘤压迫征象。 诊断 根据病史、查体及实验室检查即可做出诊断。,1.病史 重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史。 2.查体 注意有无肢端肥大、黏液性水肿等征象。妇科检查了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。乳房检查注意大小、形态、有无包块、炎症溢乳（双手轻挤压乳房）。溢出物性状和数量。,治疗,1.药物治疗 溴隐亭是一种半合成麦角碱衍生物，为多巴胺受体激动剂、可经受体机转，促进PRL-IH合成和分泌，抑制PRL合成和释放，并直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌。 溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨腺瘤）首选疗法，尤以年轻不孕期盼生育者为然。口服。其他抗泌乳素药物包括：左旋多巴（LevoDopa）、八氢苯并喹啉（CV205-502）、维生素B6等。,2.促排卵治疗 适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者。即采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：溴隐亭-CC-hCG；溴隐亭-hMG-hCG；GnRH；脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期并提高排卵率和妊娠率。,3.手术疗法 适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效者。 现行的经蝶显微手术、