肺大疱护理查房.ppt

肺癌的教学查房,科室：胸心外科 主查：王萍仙 职称：主管护师 2012年1月11日,肺大疱教学查房,科室：胸心外科 主查：王萍仙 职称：主管护师,2012年1月12日,血气胸，全身多处骨折的护理查房,欢迎进来,病历资料,患者，郭运华，男，35岁，汉族，文化程度:小学， 62床，住院号：1142242。患者因“胸痛、胸闷伴活动后气促半年余”于2011年12月30日12:00入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷伴左侧胸部疼痛症状，无原发昏迷史，无头昏，恶心，呕吐，无痰中带血，当时未在意，曾到当地医院就诊，行X线检查提示:左侧自发性气胸，住院治疗，给予胸腔穿刺术，抽出大量气体，症状好转后出院。半年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以“右侧自发性气胸”（肺压缩60%）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常,一般资料,患者查右宽，男，39岁，汉族， 48床，住院号：1204873。患者于6小时前不慎自高处跌落摔伤头部、胸部、双下肢伴流血、疼痛、气促急诊送我院就诊，行CT检查示：“1.双侧多根肋骨骨折并肺挫伤、双侧液气胸；2、左侧肩胛骨骨折；3、左侧髂骨粉碎性骨折。”收住我科。 查体：T:36.7, P：122次/分， R：23次/分，Bp:110/60mmHg , SPO2:70%，发育正常，营养优良；病容：急；神智清楚，表情痛苦；体位被动；检查尚合作。 专科检查：头面部血染，颜面部、多处皮肤、软组织挫伤、流血，上唇可见长约4、5cm不规则裂口，右侧耳腔处可见一长约3cm不规则裂口，左侧耳廓后可见一长约7cm不规则裂口，左手多处皮肤挫裂伤。双下肢活动受限，有呼吸困难，双侧胸壁压痛明显，双侧语颤减弱，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。 诊断： 1.双侧多根肋骨骨折并肺挫伤、 2、双侧外伤性液气胸； 3、左侧肩胛骨骨折； 4、左侧髂骨粉碎性骨折。” 5、全身多处皮肤软组织撕裂伤（颜面部、双侧耳廓、左手、双下肢足背部） 患者于2012年2月8日00:53:48急诊入手术室在局麻下行双侧胸腔闭式引流术及全身多处皮肤撕裂伤清创缝合术。胸腔闭式引流管通畅，引出大量气体，左侧有淡血性液10ml,右侧有淡血性液5ml。患者呼吸困难症状明显改善，SPO298%。骨科行双下肢、左上肢皮肤撕裂伤清创缝合术，耳鼻喉科行左上唇、双耳廓撕裂伤清创缝合术，02:10术毕安返病房。于2012-2-10CT示：双肺压缩1020%，于2012-2-14拔除左侧胸管，2012-2-16拔除右侧胸管。 护理问题： 1、气体交换受损：与多根肋骨骨折导致的疼痛、胸廓活动受限、反常呼吸有关。 护理措施：1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会病人深呼吸，取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。 2.当病人咳嗽时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛，给盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日2次。 2、疼痛：与 术，抽出大量气体，症状好转后出院。半年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以“右侧自发性气胸”（肺压缩60%）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常,一般资料,体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等急慢性传染病史；无药物过敏史；无手术史；无外伤史；预防接种史：不详，无血液制品使用史。患者有抽烟史20年，每日20支，无饮酒史，无毒物药物接触史。已婚，25岁结婚，现有2个子女。家庭成员及其密切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。 （一）生命体征：,（二）专科检查： 视诊：左侧胸廓稍饱满，双肺呼吸运动不一致，左肺呼吸动度较对侧减弱，呼吸 21 次/分，整齐；无明显呼吸困难；肋间隙无增宽、变窄。触诊：气管左偏，胸壁无压痛，右侧语颤减弱、无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。叩诊：左肺叩诊清音，右肺叩诊鼓音；左右两侧不对称。左侧肺下界位于左锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上第6、8、10肋间，肺下缘移动动度6厘米。右侧肺下界上移。听诊：左肺呼吸音清，右肺呼吸音减弱；双肺未闻及干性、湿性啰音；未闻及胸膜摩擦音。语音传导右侧减弱。,（三）辅助检查： 胸部X线检查示：右侧气胸（肺部压缩60%） CT检查示：右侧气胸（肺压缩约60%） （四）临床诊断：右侧自发性气胸,（五）手术方式： 患者入院后完善相关检查，于2012年1月3日11:00在全麻下行右侧肺大疱切除术，全麻插管成功，切开肋间进胸，探查右上肺与胸壁广泛粘连，右肺上中叶间裂见一约2x1cm大小肺大疱，在胸腔镜辅助下，充分游离，松解右上肺粘连带。给予楔形切除病变组织，水平褥式交锁缝合切,沿，间断“8”字缝合加固，剪开右肺上中叶间裂肺大疱，间断缝合肺组织，彻底止血后，用碘伏水冲洗胸腔，麻醉师膨肺无漏气，吸尽胸水后放置胸管。术中术毕患者生命征平稳，麻醉清醒后顺利气管拔管，15:00手术结束，安返病房。给予一级护理、吸氧及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰等治疗，严观患者病情变化。,欢迎进来,护理,气体交换受损 ：与肺组织病变、手术有关。 清理呼吸道低效：与术后疼痛及咳嗽无力有关。 疼痛：与损伤、放置引流管有关。 焦虑：与担心疾病的预后，害怕手术有关。 知识缺乏：与缺乏肺大疱相关知识有关。 潜在并发症：出血、感染、肺不张。,护理诊断,患者恢复正常的气体交换功能。 患者能有效清理呼吸道。 有效给予患者止痛。 患者无焦虑心理。 患者的潜在并发症及时发现、控 制或未发生。 掌握疾病相关的康复知识。,护理目标,（一）术前护理 心理护理 ： 护士应多与患者进行沟通，关心和体贴患者，深入了解患者及家属对疾病的认识程度，耐心地做好解释工作，以减轻病人焦虑不安或恐惧的情绪。讲解术前各种检查治疗护理的方法及意义，讲解麻醉和手术方式，强调手术治疗的效果，以取得患者的积极配合。介绍同病种术后成功的病例，以增强患者的信心。,护理措施,饮食护理 : 给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。术前12小时起禁食，4小时起禁饮，以免麻醉后呕吐造成误吸。 禁止吸烟饮酒，避免烟尘和有害气体吸入，以减少呼吸道分泌物有利于术后康复。 皮肤护理 ： 术前手术皮肤保持清洁，更,换手术衣裤，剪指甲。 预防并发症：注意口腔卫生，预防上呼吸道感染，遵医嘱给予抗菌药治疗。 术前指导： 指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽； 指导患者练习床上大、小便； 教会患者使用深呼吸训练器； 指导患者进行腿部运动； 介绍胸腔闭式引流的相关知识。,（二）术后护理 体位：麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。生命体征平稳予半卧位。半卧位有利于胸腔闭式引流，有利于呼吸和咳嗽排痰。 生命体征：严密观察T、P、R、Bp、Spo2值的变化，根据Spo2调节吸入氧的流量或改变吸氧方式。,呼吸道护理 吸氧，维持血氧饱和度95%以上； 术后第一天每12小时鼓励患者深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀； 鼓励患者咳嗽咳痰，促进痰液排出； a.每2小时鼓励协助患者坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱患者深呼吸和有效咳嗽； b.雾化吸入；,c.用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰 ； d如果痰多而咳嗽无力，应及时给予吸痰。 观察患者的生命体征，呼吸频率、幅度及节律、双肺呼吸音，若有异常及时报告医生。,疼痛护理 患者在术后麻醉药效消退后感觉切口疼痛，由于痛阈的个体性差异，患者常因为疼痛难忍而影响休息。因此，对术后患者多巡视、多关心。对于因疼痛影响引流管的位置，有时由于引流管的位置放置不妥，常引 起患者疼痛，适当调整引流管位置后，可减轻患者的疼痛。患者在术后6h8h能坐起活动，早期活动利于引流和肺复张，术后应鼓励和协助患者早活动，多进行呼吸功能锻炼，利于术后恢复。,做好胸膜腔闭式引流管的护理： 定时挤压胸管，维持引流管通畅，防管道扭曲、折叠、堵塞； 密切观察引流液的颜色、引流量，有无气泡溢出等。如果引流液大于100ml，如颜色较为鲜红、黏稠，待续时间3h以上者，应考虑有胸腔内活动性出血，及时通知医生； 保持胸腔闭式引流装置密封，密切观察负压水柱的波动，一般情况下水柱上下波动4-6cm；,严格执行无菌技术，并按规定及时更换引流瓶。 防止肺不张及肺部感染： 按时按需拍背，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅； 遵医嘱及时给消炎化痰药物治疗。 严格控制输液的量及速度；,伤口护理：检查伤口敷料是否干燥，如发现伤口敷料有渗血或渗液时应报告医生及时更换。严密观察胸壁有无皮下积气。 活动：术后宜早期下床活动，一般手术当日麻醉清醒后应在护士的协助下进行床上活动，如躯干、四肢的轻度活动。手术后第一天可以下床活动。,欢迎进来,健康教育,指导患者继续康复训练，加强营养，增强体质，劳逸结合，避免因体力恢复差或肺功能未完全恢复而产生新问题。 一个月内尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，三个月内避免剧烈运动和重体力劳动。避免过度劳累，减少气胸复发。 加强营养，少食多餐，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁烟酒。,逐步增加活动量，注意室内空气调节，预防上呼吸道感染。 保持大便通畅，多食粗纤维饮食，必要时给予缓泻药。 注意口腔卫生, 鼓励患者戒烟。,注意保持精神愉快，情绪稳定。 定期按医生嘱咐到门诊复查，一般术后2周复查一次，以后每月一次，以求彻底康复。如出现胸痛、胸闷及气促等症状，应及时就诊。,欢迎进来,肺大疱的介绍,（一）定义： 肺大疱指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。 （二）、发病机理： 由于瘢痕组织或气管内炎症、分泌物等引起支气管内活瓣性阻塞。吸气时气体进入气道，呼气时气体因活瓣阻塞而滞留在气道内。如此进行性发展，使肺泡逐渐增大，最后导致肺泡壁破坏，形成直径超过1cm的肺大疱。,（三）、病理生理： 肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。可与多种肺气肿并存，常见于间隔旁侧或细叶旁肺气肿，可伴有碳末沉着，如煤矿工人尘肺，或不伴有碳末沉着，如瘢痕组织肺气肿。根据病理形态将肺大疱分为三种类型。 型：狭颈肺大疱。突出于肺表面，并有一狭带与肺相连。因为支气管瘢痕组织形成的活瓣性阻塞，肺大疱体积增大系由于肺泡侧支通气和气体滞留。型肺大疱壁薄，常由胸膜和结缔组织形成，多发生于中叶或舌叶，也常见于肺上叶，可能由于该部位胸腔负压大，常规胸片即可发现肺大疱的存在。,型：宽基底部表浅肺大疱。位于肺表层，在脏层胸膜与气肿性肺组织之间。肺大疱腔内可见结缔组织间隔，但它不构成肺大疱的壁，可见于肺的任何部位。 型：宽基底部深位肺大疱。结构与型相似，但部位较深，周围均为气肿性肺组织，肺大疱可伸展至肺门，可见于任何肺叶。 当肺大疱体积增大时，周围肺组织受压迫并引起肺脏移位。受压肺组织在X线胸片上，表现为肺大疱周围密度增高阴影。以上三型均见于慢性支气管炎。小叶中心型肺气肿不并发肺大疱。下叶肺大疱常见于有并发症的煤矿工人尘肺和融合性矽肺。,（四）、临床表现 小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛。,肺大疱患者常合并有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，临床症状也主要由这些疾病引起，只是在肺大疱形成后，临床症状进一步加重。肺大疱继发感染，可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀。如果引流支气管阻塞，肺大疱腔被炎性物质充满，可使空腔消失。临床上可能出现经治疗后感染症状消失，而胸片上肺大疱阴影持续数周或数月不消退的情况。 肺部体征常为原有肺部疾病的表现。,（五）、诊断： 胸部X线检查是诊断肺大疱的最好方法。 （六）、治疗措施： 无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。 肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%100%，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。,手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。 肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。,合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。,（七）、并发症: 自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。 自发性气胸 肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。,张力性气胸 若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。 自发性血胸 肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。,自发性血气胸 肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。 肺大疱继发感染 多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。,摘要：肺气肿病人