ICU患者的镇痛镇静的护理.ppt

ICU患者的镇痛镇静的护理,为什么要镇痛镇静,(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 (2)环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 (3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 (4)对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。,镇痛镇静的目的和意义,(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 (2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在icu治疗期间病痛的记忆。 (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。 (4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛，镇静！ 我们规范吗？,有效性 安全性,不够规范,没有准确规范的镇静镇痛评分 镇静过深、过浅，目标不明确 忽略患者疼痛，忽略镇痛,2013版IPAD指南,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍 首先镇痛,2013版IPAD指南,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 轻度镇静,评估+监测,早期目标导向适度镇静 无监测，勿镇静！,疼痛评分工具,语言评估疼痛程度（VRS） 视觉类同表（VAS) 数字疼痛程度量表（NRS) 面部表情评分法(FPS),疼痛观察工具,镇静评分工具,Ramsay评分 SAS(Riker镇静和躁动评分） RASS评分（镇静和躁动评分） MAAS（肌肉活动评分法）,镇静不足VS过度镇静,镇静不足 不能保证降低有害应激 不能提高患者舒适性和安全性 谵妄发生率高 机械通气及入住ICU时间生长、病死率增加 非计划性拔管事件增加 ICU不适感受比例高,过度镇静的危害 昏迷（药物性） 呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清醒延迟、拔管困难、住ICU时间延长、治疗费用高 低血压、心动过缓 深静脉血栓形成 神经系统：谵妄、ICU获得性肌无力 其他：免疫抑制、肠梗阻等,ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别,1 镇痛治疗,1）阿片类镇痛药 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶 2）非阿片类中枢性镇痛药 临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,2、镇静治疗,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。,药物选择,监测和护理,一）准确评估疼痛程度 1、清醒患者的主诉是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主诉疼痛部位性质及程度 2、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施 1、去除或减轻导致疼痛、焦虑或躁动的诱因：如精神因素：压力大、悲伤、忧郁。环境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿势、低氧状态 2遵医嘱予镇痛镇静治疗，对于合并疼痛的患者，镇静之前先予以充分的镇痛治疗 3根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用药效果,4、镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物的蓄积和药效延长，每日定时中断镇静，宜在白天进行，评估患者的精神和神经功能状态，以此减少药量，减少机械通气时间，减少入住ICU时间，避免过度镇静 5、坚强宣教：告诉患者及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感,三）心理护理,1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。 2）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取 的病人的配合与合作 3）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们 应为病人解除烦闷，多与其沟通 ，使之能心情愉快的进行修养、治疗。 4）需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心 5）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境， 为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。,四）严密监测及处理不良反应，防止