(2016)骨质疏松症药物治疗何时启动？.ppt

骨质疏松症药物治疗何时启动？,南通大学附属医院内分泌科 崔世维,何时启动抗骨质疏松治疗？ 对高危人群如何监测？ 抗骨质疏松治疗的意义何在？ 使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,何时启动抗骨质疏松治疗？,发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折,骨质疏松诊断的通用指标：,骨密度低下,骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）,基于骨密度测定的诊断标准：,T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。 儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差,骨质疏松症相关的定义,低骨量：-1-2.5 SD PBM 骨质疏松： -2.5 SD PBM 严重骨质疏松：OP + 骨折 特征：BMD 、微结构破坏、骨质量 、骨强度下降（易骨折）,骨质疏松的诊断流程：,一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。 但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。,/patients-public/risk-test.html,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ 您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”的激素类药品吗？ 您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ 您经常大量饮酒吗？ 您每天吸烟超过20支吗？ 您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） 女士回答：您是否在45岁之前就绝经了? 女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2,适用人群：4090岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5）,骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）,OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,骨质疏松的诊断流程：,一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。 但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。 有效控制骨质疏松症，必须从高危骨析患者开始。,对中高危脆性骨折人群如何监测？,骨质疏松诊断的基本辅助检查：,骨骼X线片。 血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。,骨质疏松诊断的酌情检查项目：,酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。,破骨细胞与骨吸收,破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝,骨转化生化标志物：,骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：,尿钙排泄状态,内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的决定因素 血钙浓度 钙摄入量与吸收量 骨钙溶出量 激素调节 活性维生素D3 PTH CT 肾脏功能状态,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。 在郭清了一天的摄入钙之后，肾脏的基本功能应该是千方百计保钙，防止钙离子排泄。这时钙离子滤过排泄分数越接近于零越好！,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。 钙离子滤过排泄分数：终尿钙排泄量肾小球钙滤过量100%。 钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量尿钙浓度】 【肾小球滤过率血钙浓度】 100%。,钙离子滤过排泄分数,钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量尿钙浓度】 【肾小球滤过率血钙浓度】 100%。 要求取时段尿液 以Ccr替代GFR 钙离子滤过排泄分数=【尿钙浓度血肌酐浓度】 【血钙浓度尿肌酐】 100% 随意尿液即可,实验方法-指标测定,每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、起床后未进行任何体力活动）留取血样、第二次尿样。 测得UCa，UCr，SCa，SCr，最后计算FECa。,实验方法-实验分组,受试者903人,男性,女性,18 ,35,35,55,18,45,65,45,55,65,45a未绝经,45b已绝经,实验结果-人数分布情况,实验结果-FECa分布情况,实验结果-各组FECa(%)条形分布图,实验结果 -男女性FECa随年龄变化趋势,对中高危脆性骨折人群如何监测？,可引起继发性骨质疏松症原发病的筛查 骨代谢状态的监测 钙排泄状态的评估 骨密度的变化,抗骨质疏松治疗的意义何在？,静悄悄的流行病骨质疏松症！,37,密固达(唑来膦酸)显著增加各部位骨密度,3年结束时 唑来膦酸提升全髋BMD 6.02% 唑来膦酸提升椎体BMD 6.71% 唑来膦酸提升股骨颈BMD 5.06% 6个月时，各部位BMD显著提升,与基线比较变化率 %,月,月,全髋BMD,椎体BMD,股骨颈BMD,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,抗骨质疏松治疗的意义何在？,在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是当今最强烈的骨质充钙治疗； 连续3年可以提高骨密度6%，平均每年提高2%； 杯水车薪,使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率,唑来膦酸肾脏风险的管理:用药建议,唑来膦酸5mg不应用于: 接受唑来膦酸4mg(择泰)治疗的患者 肌酐清除率 35 mL/min的患者 用药之前存在低钙血症或电解质紊乱的患者 用药前应明确患者肌酐清除率35ml/min 用药前充分水化 尤其是老年患者以及接受利尿剂治疗患者 输注时间 30 分钟 对具有肾衰风险的患者应该监测肾功能 合并使用其他可能影响肾功能的药物时需要慎重,Aclasta Core Data Sheet, 2010. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland.,使用唑来膦酸之前的准备工作,在治疗之前有三个主要步骤： 诊断、制定输液时间计划。 检查血清钙（2.075mmol/L）. 检查eGFR（35ml/min） eGFR=(140-年龄）x体重（kg） / 0.818xScr(umol/L) eGFR(女性)=(140-年龄岁)体重kg/(72 血清肌酐mg/dl)0.85 3. 与患者充分沟通可能出现的一过性不良反应，再根据这些参数确定是否可以开始唑来膦酸治疗。,注意肾小球滤过率的正确检测,肾脏的血液供应,肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支 血流丰富（心输出量的20%25%） 肾脏血供的生理学意义在于肾小球滤过 肾小球滤过的原尿在肾小管系统浓缩100倍 经过肾脏排泄的药物如果具有毒性作用，对肾脏可能产生严重伤害,常用肾小球滤过估计公式,肾小球滤过率的临床意义,肾小球滤过率(GFR，glomerular filtration rate)是指单位时间(通常为1min)内两肾滤过血浆生成原尿的量（正常成人为80-120ml/min左右）。 正常情况下，原尿经过肾小管时，99%的水分被重吸收，生成终尿的比率为1%左右。 尿量不是反映GFR的可靠指标 水重吸收比率发生轻微的变化，终尿即有显著增减 GFR的影响因素 肾小球毛细血管血压 囊内压 肾血浆流量 血浆胶体渗透压,肾小球滤过率的临床意义,GFR = SNGFR SNGFRsingal nephrone GFR GFR肾小球有效滤过压滤过系数有效滤过面积 肾小球有效滤过压入球小动脉压出球小动脉压肾小囊内压血浆胶体渗透压 总的肾小球滤过率单个肾小球滤过率肾单位数 慢性肾脏病时，GFR的下降是肾小球数量减少的结果 急性肾脏病时，GFR受到诸多非肾脏因素的影响 肾小球毛细血管血压:入球小动脉灌注不足 囊内压 ：肾后性梗阻 肾血浆流量 ：肾脏灌注不足 血浆胶体渗透压：低白蛋白血症（影响甚微）,GFR与Scr关系图,100%,50%,25%,12.5%,2mg/dl,4mg/dl,8mg/dl,慢性肾脏病分期、GFR及Scr的关系,100%,50%,25%,12.5%,2mg/dl,4mg/dl,8mg/dl,肾功能代偿期,氮质血症期,肾功能衰竭期,CKD之晚期，轻微GFR变化即可引起Scr大幅度的改变。,GFR评估,Levey AS, et al. JAMA. 2015;313(8):837-846,基本原则 GFR的表示方式：ml/min/1.73m2. 影响GFR的因素: 时间（ time of day ） 蛋白摄入量 妊娠 细胞外液状态 血压的显著变化 降压治疗 肾脏疾病的严重程度,GFRcr 及白蛋白尿的核实,核实eGFR-cr的方法 eGFRcr-cys eGFRcys a clearance measurement,Levey AS, et al. JAMA. 2015;313(8):837-846,需要核实GFR的情况 肌肉总量变化的典型情况 摄食动物蛋白的极端情况 干扰肌酐检测的情况（酮体） 抑制肾小管排泄肌酐(甲氧苄氨嘧啶、非诺贝特) 干扰肠道排泄肌酐(广谱抗生素) Creatinine not being in a steady state (during AKI)；,Evaluation of GFR,Levey AS, et al. JAMA. 2015;313(8):837-846,Basic Principles 评估eGFR的最佳方式eGFRcr-sysC eGFRcr is best calculated using the 2009 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. 10%20%的情况下偏差在30% 以上。,Stevens LA, et al. Assessing kidney functionmeasured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006; 354(23):2473-2483. Levey AS, et al. GFR estimation. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):820-834.,Cystatin C,Levey AS, et al. JAMA. 2015;313(8):837-846,Cystatin C a 13,300-Da serum protein. Produced by all nucleated cells freely filtered, reabsorbed, and extensively catabolized by the renal tubule. Serum concentrations are less influenced by muscle mass and diet than creatinine. Non-GFR factors that affect the serum concentrations of cystatin C: thyroid and glucocorticoid hormones Obesity Inflammation smoking,Confirmatory GFR Tests,Levey AS, et al. JAMA. 2015;313(8):837-846,eGFRcr-cys may be helpful for the confirmation of CKD. In patients with moderate-to-severe decrease in eGFRcr (45-59 mL/min/1.73m2) 当存在影响Scr的非肾脏因素，而没有影响cystatin C的干扰因子情况下，应该选择 eGFRcys而不是 eGFRcr-cys. 与eGFRcr或eGFRcr-cys相比， 种