老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析.ppt

老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析,/sundae_meng,患者，男，79岁 既往史：高血压病、心脏病、脑梗塞。 用药史：缬沙坦、地高辛、华法林 入院诊断：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。 无明显诱因下出现肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，并有鼻衄，无明显血块，无腰酸、腰痛等症状,未见结石排出。 凝血酶原时间，96.7秒，部分凝血活酶时间，132.7秒，抗凝血酶III，69.2%，活动度，5%，APTT比值，4.41，国际标准化比值，7.63 ？,我院案例,2,/sundae_meng,选择药物 停用药物 更换药物 药物相互间的作用 药物的监测 多病共存 患者的不依从 ,关注的问题,3,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,4,/sundae_meng,老年患者心脑血管病特点,患病率70% 普通人群的3.2倍 受心理、精神因素影响明显 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状 多病共存,5,平均患病（种）,/sundae_meng,心脑血管疾病是全球的首位致死原因,6,Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,/sundae_meng,我国心脑血管死亡构成比超40%,7,死亡构成比（%）,2010年中国卫生统计提要,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,8,/sundae_meng,老年人用药特点,9,/sundae_meng,人体各重要器官功能 随增龄而减退的情况,/sundae_meng,老年人用药特点,药动学特点 吸收、分布、代谢、排泄均改变 药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高 对抗凝药物的敏感性增高 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低,/sundae_meng,药物不良反应发生率,同时接受5种以下药物的病人，其药物反应发生率为18.6% 同时服用超过5种以上的药物时，其发生率为19.8%-84.1%,/sundae_meng,老年人药物不良反应的特点,发生率高 不良反应严重 与用药的种类数量和年龄成正比 具有老年人特有的表现 跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,/sundae_meng,老年人的用药注意事项,不用或少用药物（3-4种） 合理选择药物 选择适当的剂量（小剂量-合适剂量） 药物的治疗要适度 注意药物对老年人其他疾病的影响 提高老年人的用药依从性,/sundae_meng,15,常用心脑血管药物,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,16,/sundae_meng,下肢动脉硬化,冠状动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,17,颅内动脉硬化,/sundae_meng,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,18,中国心血管疾病报告2006,患病人数,/sundae_meng,北美,3000万患者，高危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,Heart 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,19,/sundae_meng,下肢动脉疾病患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,/sundae_meng,动脉硬化预防的三大基石,21,生活方式改变,/sundae_meng,没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,22,/sundae_meng,常用口服抗血小板药物,COX抑制剂 阿斯匹林,ADP受体抑制剂 氯吡格雷 替格瑞洛 普拉格雷,23,/sundae_meng,降低严重心血管事件风险25%，其中 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性脑卒中 1/4 所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,24,/sundae_meng,抗血小板药物治疗的时机,25,抗血小板治疗越早越好 急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,/sundae_meng,常用抗血小板药的维持剂量,/sundae_meng,一项纳入287项研究的荟萃分析显示： 阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15% 75mg-150mg/d ，下降32%，为最大值 150mg-325mg/d ，下降不足25%,常用抗血小板药的维持剂量,/sundae_meng,抗血小板药物的维持治疗,单药预防 10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板 阿斯匹林氯吡格雷 冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年 阿司匹林潘生丁 单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006,/sundae_meng,服用抗血小板药物注意,29,服用前 血压稳定（150/90 mmHg） 筛查消化道出血的高危因素 溃疡病及其并发症史 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药 消化道出血高危患者 筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案 合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,/sundae_meng,氯吡格雷片+阿司匹林 应监测INR值 2.0-2.5 氯吡格雷+PPI 可能会增加心脏突发事件及死亡率 氯吡格雷 前药经CYP2C19代谢，15%活性产物。 奥美拉唑镁 CYP2C19强抑制剂 选用雷贝拉唑（ 对CYP2C19影响较小）,服用抗血小板药物注意,/sundae_meng,病例1：抗血小板药物的合理应用,男性，88岁 憋闷、出汗1小时 心电图 V1V4导联T波高尖,急性前壁心肌梗死,31,/sundae_meng,病例1：既往史,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 4年前，回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架 5天前，冠状动脉CT提示支架通畅 支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板 10天前为行内镜检查停抗血小板药物，2天前恢复 高血压病 2级 极高危,32,/sundae_meng,病例1：转归,急诊冠状动脉造影 前降支远端支架完全闭塞 支架内血栓形成 抽吸血栓、植入药物涂层支架 再次介入后抗血小板方案 双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷） 病情平稳,33,/sundae_meng,该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因？ 停用抗血小板药物,病例1：问题,34,/sundae_meng,病例1：讨论,35,/sundae_meng,内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍, 中华消化内镜杂志，2012,/sundae_meng,血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素 降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化（AS）,37,/sundae_meng,低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标,38,极高危患者 2项危险因素 药物无法达标者 较基线降3040%,/sundae_meng,常用调脂药物,他汀类 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch1855% 量效相关，但非线性 剂量加倍，效果增6% 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布,贝特类 非诺贝特 吉非罗齐 烟酸类 阿西莫司 烟酸肌醇 其他 普罗布考、鱼油、中药,39,/sundae_meng,调脂治疗策略,40,以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗 他汀药物减量/停药 肝酶升高3倍正常上限 肌酸磷酸激酶5倍正常上限 老年患者慎联合用他汀贝特 可供选择的联合用药方案 他汀胆固醇吸收抑制剂 他汀烟酸缓释片,/sundae_meng,应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况,高龄 瘦弱体型 多系统疾病 慢性肝肾功能不全 尤其是糖尿病肾病 严重感染、休克或围手术期 肌病病史或家族史 酗酒,合并应用以下药物 贝特类药物 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 西柚汁 抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,/sundae_meng,他汀类药物与其他药物的相互作用,辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞色素P450 3A4代谢 CYP 3A4强抑制剂：大环内酯类：克拉霉素、红霉素 咪唑类抗真菌药：伊曲康唑 合并用药导致他汀类血浆浓度增加；服用较低的阿托伐他汀维持剂量。 柚子汁：包含抑制细胞色素P450 3A4的一种或更多成分可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入240 mL柚子汁使阿托伐他汀AUC增加37%,/sundae_meng,他汀类药物与其他药物的相互作用,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,44,/sundae_meng,45,超过50%的中国老年人患高血压 老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学研究 （n29,076；年龄35岁）,年龄,年龄,/sundae_meng,中国心血管病报告2006,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,46,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相对危险,/sundae_meng,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,47,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n425,325）,/sundae_meng,亚洲高血压患者并发脑卒中率更高,48,/sundae_meng,HYVET研究： 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,49,NEJM. 2008;358:1887-98,/sundae_meng,积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压指南,50,2010中国高血压防治指南,/sundae_meng,老年高血压特点,多病共存 单纯收缩期高血压 体位性血压变异 餐后低血压 难治性高血压 高盐饮食,51,/sundae_meng,单纯收缩期高血压,52,超过六成的老年人是单纯收缩期高血压,/sundae_meng,中国人群食盐摄入普遍较高,牟建军等, 中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.,中国南方、北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的 0.5和1.5倍！而老年人由于味觉退化，盐的摄入量更高！,/sundae_meng,INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系,Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.,每日钠 盐增加 5-6g,收缩压 升高 3-6 mmHg,盐摄入量与血压呈明显正相关,/sundae_meng,高盐摄入与心脑血管事件,Strazzullo P et al. BMJ 2009; 339:b4567.,事件,相对风险(95% CI),p,卒中,1.23 (1.061.43),23%,CVD事件,1.17 (1.021.34),17%,2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析发现，高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高,/sundae_meng,舒张压60mmHg 收缩压第一目标150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg 卒中、PAD、房颤最好140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg,老年人目标血压,56,/sundae_meng,个体化治疗 采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量 防止降压过低、过快 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中 控制盐的摄入,老年高血压患者血压调控原则,57,/sundae_meng,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB，A） 受体阻滞剂（B） 钙拮抗剂（CCB，C） 利尿剂（D） 固定剂量复方降压药物（F） 受体阻滞剂,老年人常用降压药,58,/sundae_meng,降压治疗流程,59,2010中国高血压防治指南,/sundae_meng,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,联合降压方案推荐,60,/sundae_meng,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,特殊人群降压药的选择,61,/sundae_meng,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,降压药禁忌证,62,/sundae_meng,病例2：老年高血压患者的降压方案调整,高血压 2型糖尿病 高脂血症 腔隙性脑梗塞 前列腺增生症 高尿酸血症,非洛地平片（波依定） 氯沙坦钾片（倍怡） 阿司匹林片 盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐） 复方丹参片,病史,服药单,男，74岁，诊室血压160/90mmHg,63,/sundae_meng,病例2：动态血压,昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置,64,/sundae_meng,病例2：辅助检查,平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分 房早104个，成对房早5次，短阵房速105阵 多源性室早111个，部分室早呈二联律 不完全性右束支传导阻滞,多处动脉斑块 双侧颈动脉 双侧股总动脉 左侧腘动脉,动态心电图,血管超声,65,/sundae_meng,病例2：化验检查,甘油三酯1.39 总胆固醇4.96 高密度脂蛋白1.41 低密度脂蛋白3.34,空腹血糖10.6 餐后血糖16.2 糖化血红蛋白9.4%,血脂,血糖,注：未标单位均为mmol/L,66,/sundae_meng,诊断及心血管危险分层？ 血压、血糖治疗目标？ 最佳的联合降压方案？ 动脉粥样硬化的二级预防,病例2 问题,67,/sundae_meng,病例2：诊断,原发性高血压病，3级（极高危） 2型糖尿病 高脂血症 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞 良性前列腺增生 高尿酸血症,68,/sundae_meng,病例2: 目标与现实,目标血压130/80mmHg 目标HbA1c 6.5-7.0% 目标LDL-C 2.1mmol/L 糖尿病 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞,平均血压 149/87mmHg HbA1c 9.4% LDL-C 3.34mmol/L,治疗目标,患者状态,均未达标,69,/sundae_meng,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； CCB：钙通道阻滞剂,病例2:降压药物调整,CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加 ACEI福辛普利/ARB氯沙坦钾片（倍怡）：合并糖尿病优选降压药物 阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早 阻滞剂：前列腺增生症,70,选择ACEI因尽量选择安全性、依从性较好第二、第三代ACEI，如福辛普利等,/sundae_meng,病例2：动脉粥样硬化的二级预防,抗血小板 单一维持量抗血小板治疗 阿司匹林 或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时） 他汀类药物 服用期间注意监测血糖、血脂 出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶 降糖 考虑增加口服降糖药物,71,/sundae_meng,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,从目前的流行病学调查发现：中国高尿酸血症的患病率逐年增加,/sundae_meng,高尿酸与高血压的关系,-出自无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,当血尿酸每升高1mg/dl，高血压的发病的风险增加25%。因此，高尿酸是高血压的独立危险因素,/sundae_meng,血清尿酸水平较基线的变化,氯沙坦钾片是唯一一个可以降低血清尿酸水平的ARB,/sundae_meng,病例3：多病共存老年高血压患者的治疗,女性，80岁 反复胸闷、心悸3年，加重伴气促2周 既往史 高血压 脑梗塞,2型糖尿病 糖尿病肾病,75,入院诊断 冠心病 慢性心功能不全 NYHA III级,/sundae_meng,病例3：化验检查,肾功能 血尿素氮 40.6mmol/L 血肌酐 227umol/L 血尿酸 835umol/L 空腹血糖 7.0mmol/L 糖化血红蛋白6.4% 肝功能、血脂正常,血常规 WBC 7.5109/L RBC 2.211012/L HGB 69g/L MCV 76.9fl 尿常规正常 尿微量蛋白150mg/L,76,/sundae_meng,如何选择降压药物？ 目前是否可加用-受体阻滞剂？ 改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？ 贫血与心肾功能衰竭的相互影响？,病例3：问题,77,/sundae_meng,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,病例3：选择降压药,78,/sundae_meng,病例3：改善心脏功能的其他治疗,79,/sundae_meng,80,病例3：延伸阅读心肾贫血综合征,/sundae_meng,老年餐后低血压,81,/sundae_meng,餐后低血压与进餐的关系,82,三 主 餐 要 均 在 可 早 发 餐,/sundae_meng,病例4：老年餐后低血压患者的治疗,男性，88岁 血压升高17年，早餐后嗜睡及双下肢水肿3月余,既往史 冠心病 呼吸睡眠暂停 焦虑抑郁症 慢性阻塞性肺部疾病,83,/sundae_meng,病例4：服药单,84,/sundae_meng,病例4：入院时动态血压,85,全天血压呈现反杓型，夜间高，白天低。 餐后低血压（早餐后出现，最低收缩压在80mmHg，持续时间大约2小时）,/sundae_meng,早餐后嗜睡原因？ 早餐后低血压的原因？ 存在餐后低血压的高血压患者还能降压吗？ 餐后低血压患者如何调整降压药物？,病例4：问 题,86,/sundae_meng,病例4：治疗经过,87,/sundae_meng,病例4：3周后动态血压,88,全天整体回升，仍有早餐后低血压 时间特点同入院，但程度减轻,/sundae_meng,病例4：结论,早餐后嗜睡与餐后低血压有关 早餐后低血压的主要原因：进餐和降压药 调整药物前后均存在早餐后低血压 降压药物推迟后早餐后低血压程度减轻 治疗老年高血压要兼顾高血压和低血压时段 避开低血压时段服用降压药物 选择药物代谢动力学与血压规律匹配的降压药,89,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,90,/sundae_meng,人群患病率1-2% 40-50岁 80岁 5-15% 男性女性 我国800-1000万 未来50年患病率翻一番,Miyasaka et al, Circulation 2006,房颤流行病学,91,/sundae_meng,老年人房颤的常见诱因,92,高血压 心肌缺血 心力衰竭 严重感染 外科手术 甲状腺功能亢进,/sundae_meng,房颤严重并发症-卒中,房颤卒中风险增加5倍 1/5的卒中源于房颤,Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.,房颤卒中患病率,房颤卒中的死亡率和致残率高,年龄,93,/sundae_meng,老年房颤的治疗策略,控制心室率和预防卒中贯穿全过程 控制心室率常用药物 阻滞剂 地高辛 硫氮卓酮、维拉帕米 胺碘酮 口服抗凝药物 华法令 新型口服抗凝药 阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群,有条件者尽可能转复窦律 药物转复 胺碘酮 普罗帕酮 伊布列特 电转复 房颤射频消融术,94,/sundae_meng,用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药,代表药物 华法令 缺点 需监测INR调整剂量 目标INR 70岁：2-3 70岁：1.6-2.5,代表药物 利伐沙班 阿派沙班 达吡加群 优点 服用方便 不需监测INR 注意 目前国内尚无房颤适应症,95,维生素K拮抗剂,新型口服抗凝剂,/sundae_meng,华法林使用注意事项,用药期间应定期监测INR，PT（应保持2530秒），凝血因子活性至少为正常值的25%-40%，并严密观察是否有口腔黏膜、鼻腔粘膜或皮下出血 疗程中应定期检查血常规及肝肾功能 应随访检查大便潜血或尿潜血等 患者用药教育,/sundae_meng,我院华法林案例二,89岁 男 既往史与用药史：发现高血压病四余年，自服药物，血压控制可，发现房颤病史四余年，服用地高辛，拜阿司匹林 大约20余天前出现反复胸闷、气促，遂至苏州市某院求诊，给予利尿、改善循环、抗凝、控制血压、抗肺部感染等治疗后症状缓解，于四天前患者诉左下肢疼痛，伴肿胀，左下肢血肿 急诊凝血系列：凝血酶原时间，120秒，部分凝血活酶时间，171.2秒，凝血酶时间，17.1秒，抗凝血酶III，63.6% 。INR值无法给出。,/sundae_meng,华法林案例二,考虑左下肢肿胀为华法林所致出血，予以维生素K1拮抗后出血渐止，左下肢肿胀明显好转 。 两天后：急诊凝血系列：凝血酶原时间，14.1秒，部分凝血活酶时间，40.4秒，凝血酶时间，18.6秒，纤维蛋白原，2.93g/L，抗凝血酶III，66.8%，活动度，70%，TT比值，1.06，APTT比值，1.34，国际标准化比值，1.21；,/sundae_meng,华法林使用注意事项,与很多药物有相互作用增加华法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、及-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、 磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E,/sundae_meng,华法林使用注意事项,与很多药物有相互作用降低华法林的作用 硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、巯基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴滴、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、 罗福克西、丙戌酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C,/sundae_meng,华法林使用注意事项,与很多药物有相互作用草药的作用 部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏(银杏叶)、大蒜(作有机制不清楚)，当归(含香豆素)，木瓜(作用机制不清楚)，或丹心(降低华法林钠清除)，有的草药可能降低华法林钠作用，例如人参、贯叶连翘。,/sundae_meng,华法林使用注意事项,华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定。 最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶，鳄梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、元荽籽、黄瓜皮(脱皮黄瓜不是)、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条详葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹。,/sundae_meng,华法林使用注意事项,一些疾病也会影响华法林的作用 甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果 。 甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果。,/sundae_meng,老年房颤患者常用抗心律失常药物,104,/sundae_meng,105,注: na: 快钠内流; Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流; CaL: L型钙电流; 代表肾上度腺素能受体; + 表示作用强,/sundae_meng,有明显协同作用 每种药物均减小剂量 服用期间密切监测,抗心律失常药物联合应用,106,/sundae_meng,心动过缓 心律失常 低血压 心衰,抗心律失常药物常见心血管副作用,107,/sundae_meng,108,常用抗心律失常药维持量及心外副作用,/sundae_meng,服抗心律失常药物患者的随访,第1年：1次/3月 第2年：1次/6月 随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质 服胺碘酮者: 需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部CT ）,109,/sundae_meng,病例5：房颤患者抗心律失常的维持治疗,男性，85岁 发作性胸闷憋气7月余，加重5h 心电图：心率40次/分 完全性右束支传导阻滞 内环境稳定 心肌酶正常 既往史 冠心病 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心律失常 阵发房颤 完全性右束支传导阻滞 胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院 高血压病 1级 高危,110,/sundae_meng,病例5：入院心电图,111,心率40次/分 PR间期266ms QTc间期464ms 窦性心动过缓 房室传导延迟 完全性右束支传导阻滞,/sundae_meng,心率慢的原因？,病例5：讨论,112,/sundae_meng,病例5：病史,0.2 每日一次,胺碘酮出院医嘱,实际服用剂量,0.2 每日三次,出院后服用胺碘酮总量共6g 3倍于出院医嘱,113,误读说明书,/sundae_meng,病例5：停胺碘酮后心率变化,114,/sundae_meng,115,病例5:停胺碘酮1月后心电图,心率60次/分 PR间期246ms QT间期464ms 窦性心律 房室传导延迟 完全性右束支传导阻滞,/sundae_meng,病例5：结论,116,本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓,服胺碘酮注意事项,/sundae_meng,胺碘酮使用注意事项,200mg/d相当于75mg有机碘甲状腺 肺损害最严重。不一定长时间大剂量出现。 高度亲脂性，沉积在肝脏、脂肪、细胞膜多器官毒性 长期应用对光线过敏，蓝灰色皮肤。AST/ALT升高、腹水、黄疸、肝硬化,/sundae_meng,胺碘酮使用注意事项,/sundae_meng,胺碘酮使用注意事项,/sundae_meng,胺碘酮使用注意事项,用药期间应注意随访检查： (1)血压； (2)心电图，口服时应特别注意Q-T间期； (3)肝功能； (4)甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素，每36个月1次； (5)肺功能、胸部X射线片或胸部CT扫描，一般每612个月1次； (6)眼科检查。,/sundae_meng,胺碘酮使用注意事项,用药随访 服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008),/sundae_meng,病例6：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗,男性，91岁 一过性意识丧失伴心率血压下降3小时 夜间洗澡时发生 心率30次/分，收缩压70mmHg 心电图 房颤、III 度房室传导阻滞、无急性心肌缺血 多巴胺、阿托品治疗后心率4060次/分,122,/sundae_meng,病例6:入院时心电图,123,心室率41次/分 QTc间期454ms 房颤伴心室长间歇 肢导低电压,/sundae_meng,病例6：既往史,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 永久性心房颤动 慢性心功能不全 2型糖尿病 慢性肾功能不全（血肌酐 131umol/L） 胃空肠吻合口癌,124,/sundae_meng,病例6：入院2周前心电图,125,心室率100次/分 QTc间期446ms 心房颤动 低电压,/sundae_meng,病例6：近期药物变动,126,入院1周前,/sundae_meng,急性心肌缺血？ 药物副作用？ 电解质紊乱？ 血管迷走神经性晕厥？,病例6 讨论,127,心率、血压下降原因,/sundae_meng,病例6: 临床转归,128,/sundae_meng,病例6：出院时心电图,129,心室率86次/分 QTc间期416ms 心房颤动 低电压,/sundae_meng,病例6：延伸阅读,阿尔马尔代谢特点 作用于、受体 更易发生低血压 低血压常发生在刚开始服药第一周 半衰期1012h 主要在肝、肾代谢 老年、肾功能障碍者半衰期延长,130,/sundae_meng,131,/sundae_meng,病例6：结论阿尔马尔过量,132,/sundae_meng,-阻滞剂是快速房颤的基础用药 胺碘酮是目前常用的广谱抗心律失常药物 老年人易并发缓慢心律失常 小剂量开始，严密观察心律、心率等变化,房颤患者常用抗心律失常药小结,133,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,134,/sundae_meng,短暂性脑缺血发作（TIA）,因局部大脑、脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍 没有脑梗死 症状持续时间一般24小时 大多数病例症状持续1小时,135,/sundae_meng,TIA最有治疗价值的脑血管病,/sundae_meng,老年TIA的特点,病原和危险因素常多种共存 TIA发作本身增加脑对缺血的耐受性 改善侧支循环 内在性神经保护机制,137,/sundae_meng,病例7：短暂性脑缺血发作患者的诊治,老年男性，72岁 一过性言语不清，右侧肢体麻木 4小时后症状消退 血压156/85mmHg 神经系统查体(-),138,/sundae_meng,病例7：辅助检查,超声心动图() 颈动脉多普勒超声() 心电图() 血清胆固醇4.99mmol/L,139,/sundae_meng,病例7: 头部MRI,140,MRI检查发现新发腔隙性梗死 腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞,/sundae_meng,病例7: 问题,该患者诊断？ 短暂性脑缺血发作 该患者的治疗？ 抗血小板 降压 调脂,141,/sundae_meng,病例7: 临床转归和随访,142,随后没有发生类似事件,/sundae_meng,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,143,/sundae_meng,药物相互作用对于老年患者至关重要 药物间相互作用必然导致药物不良反应增加,药物相互作用,144,/sundae_meng,145,/sundae_meng,病例8:服用CCB的高血压患者发生感染,男性，74岁 双下肢水肿3天 既往史 高血压 2级 极高危 2型糖尿病 阵发性心房颤动 脑梗死,慢性肾脏病III期 肘关节自发出血 幽门螺旋杆菌感染 10天前开始抗HP治疗,146,http:/www.docin.c