急性呼吸衰竭的诊疗与护理.ppt

,急性呼吸衰竭的 诊疗与护理,,教 学 内 容,定义、分型与病因 主要病理生理变化 临床表现 诊治与护理,,肺 通 气,肺 换 气,组 织 换 气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,呼吸的功能：供O2、排CO2,肺泡与血液之间的气体交换过程,血液与组织细胞之间的气体交换过程,,定 义,急性呼吸衰竭（acute respiratory failure)是指由于肺通气和或肺换气严重障碍，导致动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。,,急性,慢性,按血气,外周性,按发病机制,按呼吸环节,中枢性,按发生过程,型,型,换气障碍,通气障碍,分 型,,病 因,一、气道阻塞： 1、上呼吸道急性梗阻 如感染、烧伤等所致呼吸道黏膜水肿、 充血、炎症等，异物 2、下呼吸道急性梗阻 如支气管哮喘、阻塞性肺气肿、异物等,,病 因,二、肺实质改变： 重症肺炎、肺实变，如肺不张、尘肺、氧中毒 三、肺水增多： 心源性肺水肿、容量过荷，如ARDS 、溺水、 吸入性肺炎等,,病 因,四、肺血管疾病： 各种肺血管疾病导致肺泡血流不足，通气/血流比例失调 如血管栓塞、DIC、肺动脉炎等 五、胸壁胸膜疾病： 胸部创伤、自发性或创伤性气胸、胸腔大量积液 六、神经肌肉疾病： 呼吸中枢、神经肌肉疾病， 如药物中毒、脑外伤、脑炎、脊髓损伤、多发性神经根 炎等,,病 理 生 理,通气功能障碍 弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内动静脉解剖分流增强 氧耗量增加,,通 气 功 能 障 碍,限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 -低氧血症 -二氧化碳蓄积,,弥 散 功 能 障 碍,概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气 体交换障碍 原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现：PaO2 PaCO2,,肺 通 气,组 织 换 气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,弥散功能,,通 气 血 流 比 例,正常 肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L),0.84,异常 0.84 0.84,肺泡无效腔增加,功能性短路,,肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70%,通气血流比例失调,,通气血流比例失调（两种形式）,,解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静 脉静脉血入肺静脉 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似解剖分流 真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效,肺内动-静脉解剖分流增加,,,发热 寒战 呼吸困难 抽搐,氧耗量,通气功能障碍,低氧血症,氧 耗 量 增 加,主要表现为混合静脉血氧分压下降,,临 床 表 现,低氧血症 高碳酸血症 其他,,临 床 表 现,一、低氧血症 1、神经系统 轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、 运动不协调 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、 昏迷、死亡,,临 床 表 现,2、心血管系统 心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩 心率减慢、循环衰竭、心脏停搏 肺动脉压升高、右心负荷加重、右心衰,,临 床 表 现,3、呼吸系统 呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼 煽动、三凹现象呼吸变浅、变慢、停止 4、皮肤黏膜：紫绀,,临 床 表 现,5、凝血功能：DIC 6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害 7、肾功能：少尿、氮质血症 8、代谢：代谢性酸中度,,临 床 表 现,二、高碳酸血症 1、中枢神经系统： 脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤,,临 床 表 现,2、心血管系统 3、呼吸系统 4、水电、酸碱平衡,,诊 断 标 准,在海平面、静息状态、呼吸空气条件下 动脉血氧分压（PaO2 ）50mmHg ， 排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因 素，,,诊 断 依 据,,治 疗,一、病因治疗： 二、呼吸支持疗法 1、保持气道通畅 2、氧疗 3、机械通气 三、控制感染 四、维持循环稳定 五、营养支持 六、预防并发症,,呼 吸 支 持 疗 法,保持呼吸道通畅 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立 氧疗： 提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸 入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气 改善换气功能,,机 械 通 气,常用通气模式 控制通气（CMV) 辅助/控制通气（A/C) 间隙指令通气（IMV), 同步间隙指令通气（SIMV) 4. 压力支持通气（PSV） 5. 呼气末正压（PEEP）,,呼吸参数的调节,1、通气模式：SIMV, A/C 2、潮气量(VT)（ml/kg）：1015 3、呼吸频率（RR）：8-12 4、吸入氧浓度FiO2：0.41.0 5、吸/呼比（I：E）:1:1.5-2.0 6、吸气时间(秒）：12 7、吸气停顿时间(秒） ：00.6 8、PEEP（cmH2O）：25,,控 制 感 染,切断入路：手、呼吸机、操作 重要手段：排痰膨肺 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位,,维持循环系统稳定,循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW TEE 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等,,营 养 支 持,营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳,,并 发 症 预 防,脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调,,主 要 护 理 诊 断,气体交换受损： -与通气和功能障碍有关。 低效性呼吸形态： -与缺氧、呼吸耐下降有关。 清理呼吸道无效： -与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无 力、意识障碍或人工气道有关。,,其 他 护 理 诊 断,营养失调，低于机体需要： 与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。 语言沟通障碍： 与呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。 自理缺陷：与严重缺氧、呼吸困难有关。 焦虑：与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。 皮肤完整性受损的危险：与缺氧、活动无耐力有关。,,护 理 要 点,一、病情观察 二、护理措施 1、一般护理 休息与卧位 环境 用药护理 饮食护理 基础护理 2、专科护理 3、健康宣教,,病 情 观 察,1.呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.有无发绀、水肿、肢体末端皮肤温度等 3.生命体征及意识状态 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、 电解质和酸碱平衡状态 5.呕吐物和粪便性状 6. 肺性脑病表现,,一 般 护 理,1.休息与卧位 卧床休息，协助病人 取舒适并有利于改善呼吸 状态的卧位，一般取半卧 位和坐位。,,一 般 护 理,2.环境 安静舒适，温湿度 适宜，空气流通，定时 开窗通风，避免烟雾、 灰尘、异味刺激，减少 探陪人员，防止交叉感 染。,,一 般 护 理,3.用药护理 抗生素 遵医嘱用药，注意有无“二重感染” 呼吸兴奋剂 静滴速度不宜过快，用药后密切 观察反应 抑制呼吸类药物 禁用麻醉剂，慎用镇静 剂，以防止引起呼吸抑制。,,一般护理 -饮食护理,重症期：高蛋白、高维生素的流质与半流质昏迷病人 给与鼻饲饮食或肠外营养 好转期：逐步过度为半流质，进食桔子、番茄、香菇 等食物。 康复期 ：易消化的普食，优质蛋白和含纤维素的青 菜和多饮水，注意食物的色、香、味。,,一 般 护 理,基础护理-三短六洁 加强口腔护理每日口腔护理2次，勤漱口。 长期卧床患者做好皮肤护理，床单位整洁，预防褥疮。,,专 科 护 理,保持气道通畅 指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。 危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 神志清醒者可每日23次超声雾化吸入,,专 科 护 理,氧疗的护理-给氧浓度 型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（50或高 流量（46L/min）吸氧 型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量 12L/min，浓度在25%29%,,专 科 护 理,氧疗的护理-给氧方式 低流量装置给氧： 鼻塞、双鼻式、普通面罩、部分再吸入或无再吸 入面罩 高流量装置给氧： 储氧面罩、文丘里面罩、机械通气,,氧疗装置的分类,,专 科 护 理,1、做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 2、按规程连接呼吸机导管，做好导管消毒处理。 3、加强病人生命体征和呼吸机参数及功能的监测。 4、注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 5、停用呼吸机前后做好撤机护理,机械通气的护