功能失调性子宫出血.ppt

功能失调性子宫出血 南阳医专妇产科教研室,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,卵巢的周期调节,卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期,正常月经的发生,月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落,青春期HPO轴始建过程,初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。,功能失调性子宫出血,定 义,功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制，下丘脑垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。 器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。,分 类,根据有无排卵：排卵型功血 无排卵型功血 根据发病年龄： 青春期功血 育龄期功血 围绝经期功血,一、无排卵型功血,无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。,为什么会不排卵呢？,青春期功血,在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,围绝经期功血,无排卵功血的分类,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强,无排卵功血的出血机制,雌激素作用下的内膜组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,病理子宫内膜的病理变化,根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。 子宫内膜增长过长 简单型增生过长 即腺囊型增生过长。 复杂型增生过长 即腺瘤型增生过长。 不典型增生过长 即癌前期病变，1/3可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜,无排卵型功血,简单型增生过长： 子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。,复杂型增生过长 腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。,腺体数目增多，腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。核分裂象增多。有时与早期癌极不易别。,不典型增生过长,无排卵型功血 临床表现,一、症状：临床上最常见的症状是子宫不规则出血。 特点：月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。 二、体征：出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。 三、妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。,异常子宫出血分类,月经过多： 周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,无排卵型功血 实验室和其他检查诊断性刮宫,刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。 刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。 刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。,诊断性刮宫手术示范,宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。,无排卵型功血 实验室和其他检查宫腔镜,宫腔镜下所见,基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。,无排卵型功血 实验室和其他检查基础体温测定,B超检查 了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等，除外多囊卵巢。 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。 阴道脱落细胞涂片检查 涂片一般表现为中、高度雌激素影响。 激素测定 为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。,无排卵型功血 实验室和其他检查,（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。 （二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。 （三）生殖器官感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。 （四）生殖器官肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。 （五）性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。,无排卵型功血 诊断与鉴别诊断鉴别诊断,无排卵型功血 鉴别诊断,无排卵型功血 治 疗,一般治疗 贫血者应补充铁剂、维生素C、蛋白质，严重贫血者需输血。流血时间长者，给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过劳，保证充分休息。 药物治疗 功血的一线治疗 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对大量出血患者，应在8小时内明显见效，2448小时内出血基本停止；若在96小时以上仍不止血，应考虑更改功血的诊断。,无排卵型功血 治疗-止血：,无排卵型功血 治疗-止血：,雌激素“子宫内膜修复法”： 适应于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者。 选用妊马雌酮（倍美力）2.5或补佳乐6，每6小时一次，血止后每3天递减1/3量直至维持量倍美力每天1.25mg或补佳乐2,从血止日算起第20日停药； 己烯雌酚12mg口服，每日23次，止血23天后减量，每3天减1次，减药量不超过原用量的1/3，至每日1mg维持，用药总共2023天停药，停药37天后，可出现撤退性出血。 应用雌激素最后710天加用孕激素，可加甲羟孕酮（安宫黄体酮，MPA）10mg，每日1次,孕激素内膜脱落法： 适用于任何年龄，贫血不严重者。 孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后3-5天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称“药物性刮宫”。 常用黄体酮20mg/d，肌内注射3日，停药后12日发生撤药性出血。,无排卵型功血 治疗-止血：,内膜萎缩法：适用于贫血严重的任何年龄功血患者 。 大剂量的合成孕激素：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。 复方口服避孕药：如妈富隆12片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。（妈富隆3#/d7d- 2#/d7d- 1#/d7d ）,无排卵型功血 治疗-止血：,三合激素： 多用于更年期妇女。 三合激素注射剂每支2ml含苯甲酸雌二醇1.25mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌注1支，每8-12小时一次，血止后逐渐减量至维持量，共21日停药。,无排卵型功血 治疗-止血：,无排卵型功血止血方法,首先看患者是否贫血，如贫血不严重，则采用孕激素撤退法；如贫血严重，则根据患者年龄，如为青春期功血则采用雌激素内膜修复法；否则可用孕激素内膜萎缩法。,雌、孕激素序贯法： 即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 适用于青春期功血患者。 补佳乐2mg，于出血第5日起口服，每晚1次，连服20日，至第11日开始，每日加服安宫黄体酮6-10mg（或肌注黄体酮10mg），两药同时用完。停药3-7天出血，于出血第5天重复用药，连用3个周期。,无排卵型功血 治疗调整周期,雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源 性雌激素水平较低者,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,结合雌激素 1.25mg/d,黄体酮10mg/d,雌、孕激素联合法： 适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者及更年期功血患者。 补佳乐2mg，及安宫黄体酮6mg，于出血第5日起两药并服，每晚1次，连服20天，撤药后出血，出血量较少。 妈富隆1片于出血第5日起口服，每晚1次，连服3周，一周为出血性间隔，连续3个周期为一个疗程。,无排卵型功血 治疗调整周期,后半周期疗法： 适用于青春期或更年期功血患者。 月经周期后半期（撤药性出血的第1625日）服用安宫黄体酮10mg/d，连用710日为一周期，共3个周期为一疗程。,无排卵型功血 治疗调整周期,后半周期疗法：,适用于青春期或绝经过渡期功血 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,调整周期,适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵。 克罗米芬（CC）：通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体， 以阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，促 使下丘 脑分泌更多的GnRH及垂体促性腺激素。 适用于体内有一定水平雌激素的患者。 于月经第5天开始服用，每晚服50mg，连用5日。 B超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至100-150mg。一般用三个周期停药，不宜长期用药。 雌激素： 适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。,无排卵型功血 西医治疗促进排卵,人绒毛膜促性腺激素（HCG）： 适用于体内FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。 B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-10000IU肌注以促进排卵。 人绝经期促性腺激素（HMG）： 经血干净后每日肌注HMG 1-2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG ，加用HCG 5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用23日，以提高排卵率。 注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。,无排卵型功血 治疗促进排卵,刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫。 子宫内膜去除术：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。 子宫切除术：很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。,无排卵型功血 治疗手术治疗,二、排卵型功血,排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。 患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。 类型：常见于黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。此外还可见于排卵性月经过多和排卵期出血。,排卵型功血 西医病因病理,排卵型功血 临床表现,排卵性月经过多：月经量多，周期正常。 黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。 子宫内膜不规则脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。 排卵期出血：表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间35天。 长期月经不调可致不孕。 黄体功能不足者易流产。,症状 体征： 妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变。 辅助检查： BBT：双相型。 黄体功能不健者，体温上升缓慢，或呈“阶梯状”，或高温相维持时间为911天。 子宫内膜不规则脱落者，体温下降缓慢。 宫颈粘液结晶检查：椭圆体。 阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞。,排卵型功血 诊断要点,辅助检查： 诊断性刮宫： 黄体功能不健者，月经来潮前1-2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。 子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变。 激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平。,排卵型功血 诊断要点,促进卵泡发育：针对其发生原因，促进卵泡发育和排卵。 卵泡期使用低剂量雌激素：小剂量雌激素能协同FSH促进优势卵泡发育，可于月经第5日起每日服妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg，连续57天。 氯米芬：可