号胎儿窘迫胎膜早破.ppt

胎 儿 窘 迫 （fetal distres,定义 fetal distress,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的， 是一种综合症状， 是剖宫产的适应证之一.,发生在孕期:为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。 发生在产时:多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因 2、诊断不及时围产病率、死亡率高,病因,急性缺氧: （1）胎盘早剥、前置胎盘 （2）脐带血运受阻： 打结、绕颈、扭转、脱垂、血肿、 过长过短等； （3）母体严重血循环障碍： 胎盘灌注 ，如各种休克； （4）子宫胎盘血运受阻(缩宫素使用不当)： 急产、子宫收缩过强、第二产程延长； （5）孕妇过量使用麻醉药/镇静剂；仰卧位 低血压；,2 慢性缺氧: (1) 母体血液循含氧量不足: 妊娠合并先心、心功能不全、肺部感染、 慢性肺功能不全、哮喘、贫血； （2）子宫胎盘血管病变： 妊高征、糖尿病、慢性肾炎、过期妊娠； 胎盘发育障碍、膜状胎盘； （3）.胎儿因素 胎儿畸形、 胎儿先天性心血管疾病、 颅内出血 、 母儿血型不合、 宫内感染,病理生理,缺氧 呼酸,心率,轻、交感,重、迷走,混合性酸中毒,羊水粪染 羊水少 吸入性 肺炎,FGR、缺血缺氧性脑病、脑瘫,急性胎儿窘迫-临表/诊断,胎心率 （1）初期 160，180 120，100 （2）胎心监护：频繁晚期减速（LD),2 羊水粪染: 人工破膜 I 浅绿色 羊水 II 黄绿色 羊膜镜 III 棕黄色 -孕周增大，羊水粪染概率增高 -妊娠期肝内胆汁淤积症羊水粪染概率 增高 -羊水粪染不是胎儿窘迫征象，尤其臀位，结合胎心监护情况,临床诊断,3 胎动：频繁 减少 消失 4 酸中毒：胎儿头皮血气分析 pH 60mmhg (35-55),慢性胎儿窘迫-临表/诊断 1. 胎盘功能检查: 妊娠末期 24h尿 E3 10mg（15mg正常） E/C 10（15正常） 妊娠特异B 1 糖蛋白(SP1) 100mg/L 胎盘生乳素 4mg/L（4-11mg/L正常)或突然下降50%,2. 胎心监测（20min） ：NST 正常 ：胎心率110-160bpm, 3次胎动 伴胎心加速 15bpm, 持续15sec, 基线变异频率5次/min. 异常 ：胎心率 160， 180 120， 100 胎动时胎心加速不明显 基线变异频率 5次/min,NST 开始孕周及判断标准 1997年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型： 32周 10 bpm 胎动时可伴轻度自然减速； 32周15bpm ,15sec, 胎动2次/20分。,NST预测价值,反应型 : 产前胎死宫内发生率3-10， 特异度90%，敏感度平均50%，能较 好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很 好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 结论: NST用作产前监护是可行的，但不 应作为单独的筛查手段，还应避免个人 判断的误差。,3. 胎儿生物物理监测（BPP) NST试验 胎儿呼吸运动 胎动 肌张力 羊水量 4.胎动计数：早、中、晚各计数1小时； 正常： 6次/2h 异常：频繁 减少 消失 5. 羊水粪染：浅绿色黄绿色棕黄色,Manning 评分法 10分满分 3分异常，4-7分可疑,胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7（NST 3-10 ），假阳性率1.5。 缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。 改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,胎动计数,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉 自身的胎动规律特点。 自数胎动：,正常明显胎动1小时不少于35次，12小时明显胎动次数为3040次以上。 但由于胎儿个体差异大，有的胎儿12小时可动100次左右，只要胎动有规律，有节奏，变化不大，即是正常的。 胎动正常，表示胎盘功能良好，输送给胎儿的氧气充足，胎儿正常。 当胎动12小时少于20次，或每小时少于3次，则预示着胎儿缺氧，在缺氧初期，胎儿烦躁不安胎动次数会增多。当胎儿宫内缺氧继续加重时，胎动逐渐衰弱，次数减少，此时为胎儿危险先兆。若此时不采取相应抢救措施，胎儿会出现胎动消失，乃至胎心消失，心跳停止而死亡。此过程约1248小时。因此孕妇一旦发现胎动异常，决不可掉以轻心，应立即去产科求治，及时治疗，常可转危为安。,急性窘迫-处理 寻找病因：心衰、贫血、脐带脱垂等； 面罩吸氧 (10L/min), 持续20-30min， 间隔5-10min, 左侧卧位； 纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱等。,4. 手术终止妊娠指征：宫口未开全 FHR180 ，伴羊水IIIII度 羊水III度伴羊水过少； FHR 持续 100bpm； 频繁晚期减速伴FHR 110bpm； 晚期减速伴FHR基线变异消失 胎儿头皮血 pH 7.2,5.临产 第一产程：吸氧，左侧卧位， 停用催产素； 无改善、手术； 第二产程：宫口已开全 S+3， 产钳助产；,慢性胎儿窘迫处理 1、定期产检，治疗合并症，改善胎盘供血 2、左侧卧位，间断吸氧， 2-3次/天，30分/次。 3、期待治疗、延长孕周数、促胎肺成熟； 4、近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚减 或重度变异减，胎儿生物物理 评分 3分者，剖宫产为宜,胎膜早破 （PROM）,定 义 PROM: 临产前胎膜破裂称 PROM. 妊娠满37 周后的发生率为10 %, 不满37周的发生为率2.0-3.5 %.,病 因,创伤: 外伤,性交刺激； 2. 宫颈内口松弛: 先天性或创伤所致内口松弛； 3. 生殖道感染: 支原体,衣原体,细菌等； 4. 羊膜腔压力升高: 双胎,羊水过多等；,病 因,5. 胎膜受力不均：胎先露高浮: 胎先露高浮、头盆不称、胎位异常； 6. 营养缺乏: 维C、锌、铜缺乏致胎膜发育不良,张力下降； 7. 细胞因子: IL-6,IL-8,TNF-a升高,可激活溶酶 体酶, 破坏羊膜组织,导致胎膜早破；,1.突发多量阴道流液:可混有胎脂等； 2.加腹压（咳嗽）：有羊水流出； 3.肛查: 上推先露，羊水流出；,临 床 表 现,1.阴道窥器检查:有羊水流出； 2. pH试纸：正常阴道液： pH 4.5 5.5 正常羊水： pH 7.0 7.5 PROM ： pH 6.5 准确率90%，也有假阳性 3.阴道液涂片：羊齿状结晶；尼罗蓝染色见橘 黄色胎儿上皮细胞；苏丹染色见黄色脂肪 小粒，可确定，准确率95% 4. 涂片加热：宫颈管液体加热 羊水 /白色 ； 宫颈粘液 /褐色；,诊 断,诊 断,5. 羊膜镜：无前羊膜囊 6. 胎儿纤维结合蛋白测定(fFN): 含量0.05mg/L，易发生PROM； 7. B-超检查：羊水量少； 8. 羊膜腔感染检测：羊水细菌培养；羊水涂 片G染色检查细菌；C-反应蛋白8mg/L， 羊水IL-67.9ng/ml,提示羊膜腔感染；降 钙素原0.5-2ng/ml,提示感染,绒毛膜羊膜炎诊断,-HR100次/分 - T38 -羊水恶臭 -WBC15*109 N90%,PROM 危害,对孕妇：早产， 宫内感染， 5-10倍； 产褥感染， 对胎儿：脐带脱垂， 胎儿窘迫， 早产，早产儿， 吸入性肺炎，败血症； 新生儿窒息、围生儿死亡率,PROM 预防,1.治疗生殖道感染： 支原体、 沙眼衣原体； 2.妊娠后期禁性生活； 3.宫颈内口松弛： 孕14-16周作内口环扎术； 避免腹压增加； 补充足量维生素等；,治疗原则,-小于24周，终止 -28-35周排除绒毛膜羊膜炎，期待或终止 -大于36周，终止,处 理,1. 期待疗法 适于：孕28-35周，不伴感染, 羊水池深度3cm； （1）绝对卧床,外阴清洁,测体温,心率,血象, 观察羊水性状,气味,子宫压痛等; （2）破膜 12