糖尿病口服药物治.ppt

糖尿病口服药物治疗,白银市第二人民医院 张 森,什么是糖尿病,因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志。,机体对胰岛素作用产生抵抗（胰岛素抵抗） 胰腺细胞自身免疫性损伤。（胰岛细胞功能减退，胰岛素分泌不足。）,糖尿病发病机制,2500万年,50 年,人类的进化，生活方式的改变,糖尿病已经成为重要的影响人类健康的问题,糖尿病已成为全球主要死亡因素之一,糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135,糖尿病对全因致死因素 的贡献率 (%),中国糖尿病患病率再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15,中国糖尿病控制现状不容乐观：仅1/4患者A1C控制理想，45%的患者A1C7.5%,亚洲糖尿病管理中国协作组在2001至2002年调查了中国华北、华南、华东、华西和东北5大地区的49 家市级中心医院的2248例糖尿病患者,潘长玉等，中华内分泌代谢杂志2004;20:420-424,患者比例%,HbA1c水平(根据APDPC治疗指南分层),血糖的标准,胰岛素的作用对糖代谢的调节,胰岛素,肝脏,脂肪,肌肉,葡萄糖摄取 脂肪合成,糖原分解 糖异生,葡萄糖摄取 糖原合成,葡萄糖摄取 糖原合成,胰岛素的分泌模式,糖尿病的分型,1型糖尿病（Type 1 DM） 2型糖尿病（Type 2 DM） 妊娠糖尿病（GDM) 特殊类型糖尿病,糖尿病的治疗目的,有效、平稳降糖 降低血压、血脂等各项指标 缓解症状,最根本的目的是预防各种并发症,2008ADA/EASD共识： 2型糖尿病患者的代谢管理方案,降糖药分类,降血糖药： 磺脲类： 格列苯脲（优降糖） 格列奇特（达美康） 非磺脲类：苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍，苯乙双胍 噻唑烷二酮类：罗格列酮，匹格列酮 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖 新型降糖药： GLP-1类似物:利拉鲁肽 百泌达 DPP-IV 抑制剂:西格列汀（捷诺维） 胰淀粉样多肽类似物:普兰林肽,作用机理 刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素 副作用 低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸 白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少 皮肤瘙痒，皮疹 光过敏性皮炎 药物种类 第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖）， 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）， 格列喹酮 （糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利）,口服降糖药：磺脲类,作用机理 刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素 副作用 低血糖，胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸 白细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少 皮肤瘙痒，皮疹 光过敏性皮炎 药物种类 第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖）， 格列奇特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）， 格列喹酮 （糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利）,口服降糖药：磺脲类,作用机理 药物种类 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素,结合位点与磺脲类不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈：0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大剂量16mg/次 那格列奈：30 mg /次,三餐前服 ,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,口服降糖药：非磺脲类,作用机理,促进肌肉脂肪等外周组织摄取葡萄糖 改善胰岛素敏感性 抑制肝糖输出,药物种类,二甲双胍，苯乙双胍,用法,对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹） 有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,副作用,二甲双胍 250- 500mg Tid 苯乙双胍 少用,口服降糖药：双胍类,作用机理,药物种类,用法,竞争性抑制肠道内-葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收 该类药物可与磺脲类、双胍类及胰岛素合用,阿卡波糖，伏格列波糖,腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻，腹痛,副作用,阿卡波糖 50-100mg Tid 伏格列波糖 0.2g Tid,口服降糖药：-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮4-8mg/日 匹格列酮15-30mg/日,肝损害，心力衰竭，水肿，骨质疏松,用法,罗格列酮，匹格列酮,口服降糖药：噻唑烷二酮类,GLP-1：胰高血糖素样肽-1,肠促胰岛素激素是人体小肠内分泌细胞产生的一类促进胰岛素释放的多肽激素，主要包括胰高血糖素样肽-1和肠抑胃肽 仅在较高的葡萄糖水平发挥胰岛素促泌作用 具有保护B细胞功能并抑制其凋亡的潜力 在体内可被DPP-4（二肽基肽酶-4）快速降解,GLP-1类似物,作用机理： 以葡萄糖依赖的方式增强胰腺细胞的胰岛素分泌 抑制餐后过高的胰高血糖素分泌 增强外周组织对葡萄糖的利用 减少肝糖输出 抑制食欲， 减少进食量，使体重减轻 延缓胃排空 增加细胞的量 天然GLP-1在人体内极易被DPP-4降解，限制了临床应用。 开发出能够抵抗DPP-4的GLP-1类似物： 利拉鲁肽 百泌达（艾塞那肽）,选择口服降糖药,有效性 安全性 耐受性 经济性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,降糖疗效比较,各种降糖药的安全性和经济性,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,Exenatide：GLP1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物,根据糖代谢情况选择药物,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,根据体重、脏器功能情况选择降糖药 轻中度2型糖尿病的一线治疗,饮食运动控制不佳,胰岛素抵抗,胰岛素缺乏,肥胖,消瘦,或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗,正常肝功能,异常肝功能,正常肝功能,异常肾功能,正常肾功能和心功能,异常心功能、心衰,拜唐苹、TZDs或格列奈类,拜唐苹、双胍类,拜唐苹、格列奈类、磺脲类,拜唐苹、格列奈类、磺脲类,异常心功能、心衰,正常肾功能和心功能,异常肾功能,拜唐苹、格列奈类、磺脲类,任何药物,拜唐苹、TZDs或格列奈类,注：均为轻中度功能障碍,续贯治疗方案,诊断,第一步,第二步,第三步,初始治疗,联合治疗,强化治疗,生活方式二甲双胍/拜唐苹,磺脲类/格列酮类/格列奈类/胰岛素,强化胰岛素治疗,HbA1C7.0%,HbA1C7.0%,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,2型糖尿病联合治疗的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 降低并发症的发生率和病死率,2型糖尿病联合降糖疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 起病阶段血糖即较高，Hb