老年干燥综合征的中医辩证论治.doc

老年干燥综合征的中医辩证论治【关键词】 干燥综合征;辩证论治;药物筛选干燥综合征(简称SS)是一种累及全身外分泌腺功能的慢性炎症性自身免疫性结缔组织疾病，其主要特点是唾液腺和泪腺分泌减少，出现口眼干燥等症状，严重时还可累及肝、肾、胃肠道、淋巴等其他器官和组织而产生多种临床表现。近年来，深入的流行病学调查显示，国内人群中发病率为0.29%0.77%1自身免疫性结缔组织病中的多发病和常见病。本病多发于>40岁中老年妇女，男女比例为1917，90%以上的患者为女性。老年人的发病率也呈上升趋势。但由于SS的病因、发病机制至今不明，涉及医学中多个学科，对SS的治疗到目前为止仍无重大突破，尚无疗效确切且毒副作用小的药物问世。中医在治疗SS方面积累了丰富的经验，尤其是针对老年人的特殊衰老体质，很多医家在常规的养阴除燥治法以外，提出了化痰消瘀的观点和理论，提高了疗效和患者的生存质量。本文就老年SS的中医辩证论治做一综述。1 中医对SS的病名诊断认识中国古代文献中虽未提及这一单独的疾病，但对其复杂的临床表现及病因病机有一些类似的描述。中医从整体观念出发，从该病发展的全过程来观察它的征候表现及其演变，并进一步从病机上探索形成SS各种征候的原因和条件，并对诊断病名进行了探讨。当代中医临床学家路志正2教授根据SS的病因病机，结合其多年临床经验，首创“燥痹”病名，并认为其意成因有三：气运太过，暴气横逆，感而受之;过用火热辛燥之品，燥邪耗伤津液，筋脉失濡;素体肝肾亏虚，阴津不足，筋脉关节失养，不荣而痛。主要病机是阴血亏虚，津液枯涸。治疗当以滋阴润燥为急。1983年，南京市中医院已故全国名老中医傅宗翰为领导的研究小组在全国首先提出以“燥毒症”作为本病的中医病名，这一病名已经得到了国内不少专家的认同。其依据是：干燥综合征既归“燥”之范畴，临床必有“燥”的表现，故其临床征候总以一派干燥征象为其特征，然而无论从其燥的程度还是燥之源，又非一般常见燥证(外燥或内燥)可比。按中医传统理论对病邪的认识，多有“燥胜成毒”之论,即指病邪猖獗之势，远非一般机体正气所能抗御者，姑谓之毒，“燥毒”病名的含义，乃循此而来。2 中医对老年SS的病因病理认识西医对本病的发病机制众说不一，但都认为与免疫功能异常有关。周围血中的T细胞亚群、B淋巴细胞存在着明显的比例失调和分化、成熟异常。本病的动物模型有胸腺的过早衰退，抑制性T淋巴细胞功能下降而B淋巴细胞功能亢进，出现多种自身抗体，产生免疫损害。人的SS可能有类似发病机制，故西医的治疗，着重在调节体内免疫紊乱。除此之外，西医还采用人工眼泪、人工唾液等缓解症状。中医认为，本病的发生为先天禀赋的缺陷和后天的邪毒侵袭，导致津液生成障碍而失润输布，五脏六腑四肢百骸失于濡养，诸疾乃生。本病的病理关键为气阴亏虚，燥毒肆扰，脉络淤滞。津伤液燥，失于濡润是本病的病理基础。关于SS的病位及相应的治疗措施，近代中医进行了积极的探索。有不少学者认为，虽然人体津液无处不在，燥之为病可涉及全身各个脏腑经络与组织器官，但从临床经验来看，肝脾肾三脏是本病燥证产生的根蒂所在。肝藏血，肾藏精，内寓元阴元阳，燥毒侵犯人体，首先耗伤人体阴液，耗竭肝肾之阴。在老年人，燥毒容易进一步深入经络，壅滞气血，气机因此不畅，肝气因此不舒，津液出现输布障碍。老年人由于自然衰老脾气先衰，燥毒还容易加重脾气损伤，导致脾气虚衰，脾失健运。3 中医对老年SS治疗原则的认识谷家立3在治病必求其本的原则下，对SS采用五脏分治的理论，在滋阴润燥的基础上进行辩治。燥从肺治，益气补肺，宣发肃降;燥从心治，活血化瘀，养阴通络;燥从脾治，健脾益胃，升清降浊;燥从肝治，疏肝理气，畅达三焦;燥从肾治，助肾化气，滋水涵阳。钱垠等提出从肺论治4的观点，并从理论和临床进行了探讨。认为津液的代谢失常、输布障碍均可导致燥证的产生。其间虽有脾胃、肺、肾、三焦等脏腑共同参与，但肺的功能对于保证正常的津液代谢过程起着至关重要的作用。因此，在养阴生津的同时，要重视疏导布散津液，通利络道，把重点放在肺上，提出了清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则。苑丽娟5以朱震亨的“阳常有余，阴常不足”的理论和刘河间论病机十九条增加“燥”的一条论述，从临床实践中摸索出分三段三个专方治疗干燥综合征的方案。认为辨证论治时虽然可以定位，病变以某脏腑为主，但亦非某脏腑的单纯性病变，而是全身性津液亏损所致，所以，单独治疗某脏腑很难取效。该方案首先用导赤散和增液承气汤加减治疗上焦，紧接着用益胃汤治疗中焦，最后进行第三个阶段的治疗，重点调整下焦肾阴不足。4 中医对老年SS的辨证论治认识辩证论治是中医理论和临床诊治的精髓。用中医传统理论对SS进行辩证，进而指导治疗是中医诊治的特色，也是当代中医诊治SS的研究重点，这直接关系到该病的治疗效果。潘文奎6在研究了其他医家对SS的中医临床观察后，较早地提出了SS的辩证分型方案，有阴虚、阳虚、气虚三种。章琴韵7分为阴虚内热、湿热、气阴两虚、凤热4型。刘冰8等将本病分为阴虚内热、气阴两虚、血瘀血虚、湿热四型。本文介绍的分型综合了本病的病因病机特点、老年患者体质、起病特征、病程和临床表现，分为以下5个证型9：4.1 燥毒型 证候特征：口干舌燥，目涩泪少，唇燥起皱，肌肤甲错，肌肉消瘦，舌体光瘦，脉形细涩等一派燥涩之象。治法：清燥解毒、泄热降火。方药：犀角地黄汤合并增液汤加减。水牛角10 g，生地黄24 g，赤芍18 g，牡丹皮15 g，玄参12 g，枇杷叶12 g，麻子仁12 g，麦冬12 g，杏仁9 g，甘草6 g。低热缠绵者，加地骨皮、青蒿、鳖甲清虚热;关节痛甚，加桑枝、鸡血藤、秦艽祛风通络利关节。4.2 阴伤型 证候特征：口干咽燥，入夜尤甚，唇干燥裂，目涩视昏，肌肤甲错，形瘦色苍颧突肉消，鱼际瘪陷，头昏耳鸣，腰膝酸软，倦怠无力，午后潮热，干咳音嘶，五心烦热，纳少便结，舌体瘦红苔少或光如镜面，脉细数等。治法：补养肝肾、滋阴润燥。方药：沙参麦冬汤加减。沙参24 g，麦冬15 g，生地15 g,玄参12 g，石斛24 g，枸杞12 g，当归9 g，白芍18 g，甘草6 g。骨蒸潮热甚者，加青蒿、地骨皮;心烦易怒，烦躁不安者，加五味子、百合、枣仁、竹叶清心安神。4.3 气阴两虚型 证候特点：目涩而干，口干咽燥，关节疼痛，神疲乏力，少气懒言，形体瘦弱，面容憔悴，或有低热，反复外感，肌肤干燥，肢端易紫，舌红少苔，或舌质淡胖边有齿痕，脉细无力，或数或涩。治法：益气养阴。方药：两仪膏合生脉散加减。太子参20 g、熟地黄20 g、麦冬10 g、五味子5 g、黄芪10 g、山药10 g、山茱萸10 g、黄精10 g。4.4 阳虚型 证候特点：除见一派干燥症状外，多同时伴见一系列阳气虚弱症状，如气短心悸，懈惰无力，纳少便溏，口干少饮，四肢不温，甚则畏寒怕冷，肢节困重酸楚，苔薄滑舌质淡胖，边有齿痕，脉濡而细。治法：温阳易气，生津润燥。方药：十全大补汤加减。附子9 g，肉桂9 g，人参10 g，白术12 g，生地15 g，白芍15 g，当归9 g，麦冬15 g，沙参15 g，茯苓9 g，甘草6 g。腰膝酸软，关节冷痛，加杜仲、菟丝子、牛膝;五更泄泻加补骨脂、肉豆蔻、炮姜。4.5 瘀痰凝滞型 证候特点：其偏血瘀者，乃气血阻滞，脉络不利所至，可见关节肿胀疼痛，部位相对固定，甚则畸形，活动受限，或肢端麻冷疼痛，肤色或白或紫，或见皮下结节较硬，触之疼痛;或见面色灰暗，形色憔悴，肌肤甲错，舌有紫气或有瘀斑瘀点，舌下经脉粗暗，脉涩。其偏痰者，乃津滞痰凝，可见久咳咯痰，胸闷气急，或咽喉阻塞不畅如有异物，或肌腠之下痰核，或腮颊漫肿无时算帐疼痛，苔腻脉滑等。治法:活血祛瘀，化痰通络。方药：大黄蛰虫丸合增液汤。大黄6 g，桃仁9 g，红花9 g，半夏9 g，南星9 g，芍药12 g，杏仁9 g，水蛭1条，虻虫0.5 g，麦冬12 g，生地15 g，甘草6 g。瘿瘤疬者，加牡蛎、昆布、海藻、瓜蒌软坚散结。李新一10以大黄蛰虫丸缓中补虚，益气养阴，通络化瘀，临床观察35例疗效较满意。5 老年SS治疗药物的分布规律现代中医综合多年临床诊治SS的经验，以及实验室的科学研究，现已在中草药中筛选出部分有效药物，其在各类中药中的分布规律如下。解表药：葛根、菊花、防风、羌活 、升麻、桂枝。清热药：黄连、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草、贯众、石膏、知母、苦参、金荞麦、鱼腥草、牡丹皮、玄参、紫草、赤芍、生地黄、天花粉、垂盆草。利水渗湿药：茵陈蒿、薏苡仁、虎杖。祛风湿药：蚕砂、桑枝、徐长卿、络石藤、豨莶草、独活、海风藤、路路通、伸筋草、雷公藤、秦艽、威灵仙。活血化瘀药：丹参、郁金、益母草、川芎、牛膝、桃仁、红花、虻虫、水蛭、地鳖虫。平肝息风药：牡蛎、天麻、全蝎、僵蚕。补气药：黄芪、山药、太子参、甘草、白扁豆。补血药：当归、熟地黄、白芍、何首乌、阿胶。补阴药：百合、天门冬、麦门冬、沙参、石斛、黄精、女贞子、枸杞、鳖甲、龟甲、玉竹。补阳药：菟丝子、冬虫夏草、巴戟天、淫羊藿、杜仲、沙苑子。6 老年SS有效药物的药理研究6.1 葛根含葛根素、葛根素木糖苷、大豆黄酮等20余种异黄酮类成分及葛根苷类。据有抗炎作用。临床应用于SS热入气分者，见发热重恶寒轻，身痛，心烦，口干渴，目红，无汗，或津液耗伤，失于上承所致口燥便溏，纳少气短。6.2 玄参含玄参素、草萜苷，具有抗炎、利胆和降低毛细血管通透性的作用。临床应用于SS阴虚型而见低热，口干多饮，五心烦热。6.3 赤芍主要含芍药苷。赤芍的不同提取物对免疫功能似有不同的影响，水提取物腹腔注射对小鼠网状内皮系统(RES)吞噬活性无明显影响，也不影响肝脏重量;醇提取物则可使脾重量显著减轻;而正丁醇提取物则可使RES吞噬活性显著增强，并使肝重量显著增加，而对脾重量却无明显影响。水提取物和醇提取物可显著抑制溶血素生成。赤芍能明显提高正常小鼠的T淋巴细胞转化，而对B淋巴细胞转化无明显影响。对于兔抗小淋巴细胞血清(ALS)所致T细胞功能低下小鼠，赤芍对T细胞转化无明显影响，但可使Ts的异常增高降至正常水平，并使低下的IL3活性明显增强至正常水平，表明赤芍能调节Ts活性。赤芍能增强丝裂霉素C的抗瘤活性，并减轻其抗白细胞作用。临床应用于SS瘀滞型见目赤肿痛，身热口干，肌肤甲错，皮肤紫斑，身肢疼痛者。6.4 生地黄主要含环烯醚萜、单萜及其苷类以及多种氨基酸等。干地黄的水提取物能够使外周血T淋巴细胞显著增加，醇提取物能够使康SRPC抗体溶血素生成，减少外周血T淋巴细胞，具有一定的抗炎抗过敏作用。临床应用于SS燥毒型热盛津伤见发热，口干咽燥，大便干结，脉细数者。6.5 地骨皮含含甜菜碱、谷甾醇、蜂花酸及亚油酸等，有显著的解热作用。临床应用于SS伴低热缠绵，咽干唇裂，大便干结，或干咳无痰。6.6 丹参含有丹参酮、丹参醌、丹参酸、单酚酸、丹参酚、异阿魏酸、丹参醛等。丹参煎剂、丹参注射液和复方丹参注射液均能提高小鼠巨噬细胞功能，提高大鼠血中淋巴细胞转化率。溶血空斑试验表明，丹参煎剂由促进体液免疫功能的作用。临床应用于SS瘀滞型脉络瘀滞，肌肤甲错，饮不解渴，腮腺肿大。6.7 沙参主要含有香豆素类成分及生物碱、磷脂、多糖等。北沙参对免疫功能的影响机制未明，但从中提取的北沙参多糖具有明显的免疫抑制活性，动物实验表明，其免疫抑制效果与氰化可的松等免疫抑制剂类似，但不使中央免疫器官萎缩，因而具有较低的毒性。临床应用于SS肺胃阴虚者，见燥咳，气促，咯血，或食少，口舌干燥，胃脘不适。6.8 天花粉含淀粉、皂苷、多糖和聚糖等。据有抗癌、抗菌、抗毒、抗早孕的作用。临床应用于SS燥毒型热盛伤津，口干烦渴，心烦，发热，舌红，或咳嗽少痰。随着现代医学的进步，中西医对SS的研究也在不断深入。中医中药有2000多年的临床经验的积累，有望通过将临床经验和科学研究相结合，更全面深入地认识SS的病因、病机、发展规律，研究出更多有效药物，同时结合针灸、食疗等方法进行全身治疗，给众多老年SS患者带来福音。【参考文献】 1 黄建林，陆才生，余步云.第二届华夏风湿性疾病诊断治疗学术会议纪要J.中华风湿病学杂志,2001;5(6)：3903.2 路志正，焦树德.实用中医风湿学M.北京：人民卫生出版社，1996：1519.3 谷加立，黄 云.干燥综合征的五脏证治刍议J.中医杂志，2000;41(10)：6356.4 钱 垠，金 实.从肺论治干燥综合征J.南京中医药大学学报,2002;18(5)：268