围手术期中医优势病种诊疗方.doc

重型颅脑损伤围手术期中医诊疗方案 重型颅脑损伤相当于脑伤重症范畴。是外力作用下，头皮挫裂、颅骨骨折、脑组织挫伤等形成血肿，导致脑组织肿胀、充血、软化，出现以头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、感觉及语言障碍为主要表现的急性损伤疾病。是危害人类生命的主要疾病之一，其发生率高，死亡率、致残率突出。该病相当于中医“脑伤重症”范畴。幕上血肿大于40ml、幕下血肿大于10ml、中线偏移1cm即有手术指征。重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13-211，是危害人类生命的主要疾病之一，其发生率高，死亡率、致残率突出。一、诊断（一）诊断标准：参照中华医学会神经外科分会1997修订的急性闭和性颅脑损伤分型（讨论稿）（1997年9月天津召开的全国第2次颅脑损伤学术研讨会提出）4而设定，重型颅脑损伤： （1）伤后昏迷12小时或持续昏迷，GCS 评分58分； （2）临床表现有偏瘫、失语或四肢瘫，有脑受压或生命体征改变，或已有脑疝形成，脑干反射消失。 （3）CT检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在血肿或血肿60ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位3cm二、检查1.常规检查：三大常规、心电图、胸片、肝肾功能、凝血常规等。2.专科检查：头部CT、MRI、MRA、DSA，TCD，腰穿脑脊液检查等。三、中医干预治疗方案此类患者因一般需急诊手术治疗，且术后较长时间都属于急危重症期，因此类患者术前时间及其短暂，患者围手术期科延续到术后30天内。（一）辩证论治患者术后符合瘀阻清窍络的中医辨证特点，因此在急性期治疗中以活血化瘀，通窍醒脑为主，在此基础上清热化痰、通腑泄热再根据患者症候进行加减，在急性期中瘀热占有较重要地位。中药汤剂瘀停清窍：伤后即昏馈目闭，牙关紧闭，颈强呕吐，或出现中间清醒期后再度昏迷，清醒时直呼头痛剧烈，痛处定，痛如锥刺，昏迷时或四肢痪软，或牙关紧闭，颈强呕吐，或二便失禁，头部或全身多处青紫、疲肿，舌质紫黯有癖点，脉弦涩。或伤后经治疗神志已经清醒，头痛剧烈，痛处固定，痛如锥刺，伴头部青紫、疲肿，或伴神志昏蒙，胡言乱语，或伴心烦不寐，头部或全身多处青紫、癖肿，舌质黯红有瘀点，脉弦涩。治法：活血化瘀，通窍醒脑。方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。痰瘀蒙窍：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，无发热或低热，颈项强直，或有肢体抽搐，气息粗短，胸闷，喉中痰鸣溉渡，痰中夹有癖血块，清时直呼头痛，胀痛或痛如锥刺，二便不通或失禁，头部或全身多处青紫、癖肿，舌质黯红有疲点，舌苔白腻，脉弦滑。治法：化痰祛瘀，通窍醒脑。方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。加减：菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗。痰热蒙窍：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，发热甚至高热烦躁，肌肤灼热，颈项强直，恶心呕吐，或肢体抽搐，气息粗短，喉中痰鸣滚流，痰色黄稠，二便不通或失禁，尿黄赤，面色潮红，舌质红，舌苔黄糙或黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，通窍醒脑。方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。加减：菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗。静脉滴注醒脑静注射液、痰热清注射液。痰癖蒙窍兼热结腑实：昏迷或初醒，烦躁不安，或时清时蒙，或澹妄乱语，或胡言乱语，发热甚至高热烦躁，肌肤灼热，颈项强直，恶心呕吐，或肢体抽搐，气息粗短，喉中痰鸣流流，痰色黄稠，或黄痰夹有癖血块，腹部胀满疼痛，大便秘结，或热结旁流，尿黄赤，舌质黯红有癖点，舌苔黄糙或黄腻，脉沉实数。治法：通腑泄热，开窍醒脑。方药：通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。加减：枳壳、厚朴、菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗、甘草。 (二)中成药醒脑静注射液 20ml 静滴 每日一次红花注射液 20ml 静滴 每日一次香丹注射液 20ml 静滴 每日一次（三）自制中成药活血化瘀胶囊：功能活血化瘀，行气止痛。主治各类颅脑损伤、中风等神经系统疾病瘀阻清窍证。每次4粒，一天3次。10天为1疗程。(二)非药物中医治疗方法 1针灸治疗 (1)针刺疗法：一般于术后第3-5天实施针刺治疗。采用醒脑开窍针法。治法：疏通经络，行气活血，补泻兼施。主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽；配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。随症加减：风痰阻络证加丰隆，合谷化痰熄风；血虚风动证加膈俞，血海养血熄风；阴虚风动证加太溪，风池滋阴潜阳；痰热腑实证加曲池，内庭，丰隆清热豁痰；瘀阻脑络证加膈俞，三阴交，百会以活血通络开窍；操作：内关:直刺 0.5-1寸 ,采用捻转提插结合泻法 ,施手法 1分钟；人中:向鼻中隔方向斜刺 0.3-0.5寸 ,用重雀啄法 ,至眼球湿润或流泪为度；三阴交 :沿胫骨内侧缘与皮肤呈 4 5度角斜刺 ,进针 1-1.5寸 ,用提插补法 ,使患侧下肢抽动为度；极泉:原穴沿经下移 1寸 ,避开腋毛 ,直刺 1-1.5寸 ,用提插泻法 ,以患侧上肢抽动为度；委中:仰卧直腿抬高取穴 ,直刺 0.5-1寸 ,施提插泻法 ,使患侧下肢抽动为度；尺泽:屈肘成120度角 ,直刺1寸 ,用提插泻法 ,使患者前臂、手指抽动为度。(2)头针疗法：选顶颞前斜线，顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2-3分钟，每次留针30分钟。(3)电针疗法：在患侧上下肢各选2个穴位，针刺得气后接通电针仪，用疏密波中强度刺激。2 推拿治疗于术后第5天开始早期推拿及康复介入，改善肢体功能，预防废用状态。对患肢行揉、弹拨、推、搓等手法行推拿治疗, 并加经络循按、背部循按、头部推运等手法，每次治疗40 分钟, 1次/d, 10次为1个疗程。4本院的特色疗法中医辨证论治：术后15天内中医辩证要点：符合瘀阻清窍络的中医辨证特点，因此在急性期治疗中以活血化瘀，通窍醒脑为主，在此基础上再根据患者症候进行清热化痰、通腑泄热加减，在急性期中瘀热占有较重要地位。恢复期以益气养阴、补益肝肾为主。早期术后通过鼻饲中药缩短苏醒时间，减少肺部感染等并法症。针灸理疗早期针灸理疗干预，对昏迷患者的下肢深静脉血栓形成、废用性肌萎缩等并发症可以起到预防或减轻程度。五、中医治疗难点分析及应对措施1.中医治疗难点分析急性期：在积极予以手术治疗,术后西药抗感染、脱水、降颅压、神经营养等治疗。早期病情危重，证候复杂，单用中药只能针对某一证候，重复性较差。恢复期：单纯利用针灸理疗不能全面恢复肢体、语言、逻辑思维能力2.应对措施：急性期：中医药治疗能有效减少昏迷期间肺部感染、下肢深静脉血栓形成、废用性肌萎缩等并发症，应考虑规范的中西医结合方案，或者在全国选择能快速缓解症状的中医药辩证治疗方案。恢复期需结合西医康复手段立较全面的干预方案。七、疗效评价标准参照1997临床疾病诊断依据治愈及好转标准及1994年中药新药临床研究指导原则相关标准结合临床实际进行疗效评定。显效：GCS 评分较前提高在5分以上、颅内压恢复正常、CT示血肿或脑挫伤区已恢复。中医临床症状、体征基本消失，证侯积分减少85%有效：GCS 评分较前提高在3-4分、颅内压恢复正常、CT示血肿或脑挫伤区基本恢复正常。中医临床症状、体征明显改善，证侯积分减少50%进步： GCS 评分较前提高在1-2分、颅内压在较前下降、CT示血肿或脑挫伤区较前好转。中医临床症状、体征均有好转，证侯积分减少20%无效： GCS 评分较前无提高，甚至降低，颅内压无改善并有增高趋势、CT示血肿或脑挫伤区未吸收，患者死亡。中医临床症状、体征无明显改善，证侯积分减少不足20%高血压脑出血围手术期中医诊疗方案 高血压脑出血是一种在血管动脉瘤样变和痉挛病变的基础上血压升高，形成粟粒样微小动脉瘤，进而渗出或破裂出血，大量血液渗入脑实质内，导致脑组织肿胀、充血、软化，出现以头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、感觉及语言障碍为主要表现的急性脑血管疾病。该病相当于中医“出血中风”范畴。幕上血肿大于40ml、幕下血肿大于10ml即有手术指征。此类患者基本为急诊手术，术后长时间都属于急危重症期，围手术期一般在术后20天。一、诊断（一）诊断标准本病参照2007版中国脑血管疾病防治指南及2006年版临床诊疗指南神经病学诊疗指南中脑出血进行诊断。1依靠典型临床表现50岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，伴随头痛、意识障碍外，并有局灶症状和神经系统定位体征者。2影像学检查：头颅CT可见出血改变者。早期CT检查即可显示密度增高，可确定出血的大小、部位，出血周围水肿成低密度改变，以排除非出血性疾患3辅助检查： 在没有条件时可进行腰椎穿刺协助诊断，但脑脊液正常者不能否定脑出血的诊断。颅内压增高、脑干受压者禁忌腰穿。二、检查1.常规检查：三大常规、心电图、胸片、肝肾功能、凝血常规等。2.专科检查：头部CT、MRI、MRA、DSA，TCD，腰穿脑脊液检查等。三、治疗方案（一）辨证论治术围手术期中医辩证要点：符合肝阳上亢的中医辨证特点，因此在术后早期治疗中以平肝，豁痰，通腑为主，在此基础上清热化痰、通腑泄热再根据患者症候进行加减，在急性期中瘀热占有较重要地位。1.风阳上扰、痰热腑实证：浅度昏迷、反复呕吐、烦躁不安,或喜睡,昏睡,时时抽搐,大小便闭,舌红苔黄脉弦滑,血压升高，双侧或交叉性瘫痪。治法:平肝，豁痰，通腑。方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。加减：枳壳、厚朴、田七粉、梅片、菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗、甘草。2.阳亢阴亏、脏气衰退证：中度昏迷、呕吐咖啡样物,二便失禁,舌萎苔黄,脉滑等。双侧肢体瘫痪,软瘫。治法：平肝，益阴，复脏。方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、老葱、鲜姜、麝香。加减：菊花、连翘、天竺黄、川贝母、黄芩、桔梗、人参、麦冬、五味子。 (二)中成药醒脑静注射液 20ml 静滴 每日一次红花注射液 20ml 静滴 每日一次香丹注射液 20ml 静滴 每日一次（三）自制中成药活血化瘀胶囊：功能活血化瘀，行气止痛。主治各类颅脑损伤、中风等神经系统疾病瘀阻清窍证。每次4粒，一天3次。10天为1疗程。(二)非药物中医干预治疗方法 1针灸治疗（1）.针刺疗法：术后生命体征平稳后，一般在术后第3天实施针刺治疗。采用醒脑开窍针法：治法：疏通经络，行气活血，补泻兼施。主穴：内关、人中、三阴交、极泉、委中、尺泽。配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。随症加减：风痰阻络证加丰隆，合谷化痰熄风；血虚风动证加膈俞，血海养血熄风；阴虚风动证加太溪，风池滋阴潜阳；痰热腑实证加曲池，内庭，丰隆清热豁痰；瘀阻脑络证加膈俞，三阴交，百会以活血通络开窍；操作：内关:直刺 0.5-1寸 ,采用捻转提插结合泻法 ,施手法 1分钟；人中:向鼻中隔方向斜刺 0.3-0.5寸 ,用重雀啄法 ,至眼球湿润或流泪为度；三阴交 :沿胫骨内侧缘与皮肤呈 4 5度角斜刺 ,进针 1-1.5寸 ,用提插补法 ,使患侧下肢抽动为度；极泉:原穴沿经下移 1寸 ,避开腋毛 ,直刺 1-1.5寸 ,用提插泻法 ,以患侧上肢抽动为度；委中:仰卧直腿抬高取穴 ,直刺 0.5-1寸 ,施提插泻法 ,使患侧下肢抽动为度；尺泽:屈肘成120度角 ,直刺1寸 ,用提插泻法 ,使患者前臂、手指抽动为度。（2）.艾灸疗法：二便失禁温灸气海、关元、中极、天枢；多汗灸百会、关元、足三里；每日针灸1次，10次为1个疗程。实施3-5个疗程。（3）头针疗法：选顶颞前斜线，顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2-3分钟，每次留针30分钟。2 推拿治疗早期推拿介入，改善肢体功能，预防废用状态。对患肢行揉、弹拨、推、搓等手法行推拿治疗, 并加经络循按、背部循按、头部推运等手法，每次治疗40 分钟, 1次/d, 10次为1个疗程。四、疗效评价标准参照1997临床疾病诊断依据治愈及好转标准及1994年中药新药临床研究指导原则相关标准结合临床实际进行疗效评定。显效：GCS 评分较前提高在5