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贵州省中医全科医师规范化培训报名表姓 名出生日期贴一寸彩照性 别籍 贯民 族健康状况政治面貌婚姻状况既往病史外语水平学 历毕业学校学 位有无医师执业证书所学专业毕业时间身份证号是否应届生培训基地志愿： 工作单位：家庭住址： 家庭电话： 邮编：本人联系方式手 机通讯地址E-mail其它方式工 作（实习） 经 历临床工作（实习）起止时间医 院名 称医 院级 别职 务证明人证明人现任何职证明人联系电话参加中医住院医师培训最大的几点愿望参加中医住院医师培训最大的几点顾虑履历（包括中学以上学历）年月日 至 年月日何学校(单位)何种学历(职业、职务)单位意见 （盖章）备 注填表说明：工作（实习）经历中已工作者，二者均要填写，尚未参加工作者，需将所实习的科室如实填写。无工作单位人员其单位意见由档案所在部门负责填写
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