潍坊科学技术最高奖提名书.doc

潍坊市科学技术最高奖提名书（2018年度）一、候选人基本情况序号：编号：姓 名性 别民 族贴照片处身份证号党 派出生日期出 生 地国 籍文化程度最高学位授予时间院 士当选时间职 务职 称从事专业单位名 称通讯地址邮政编码联系电话传 真电子信箱住宅通讯地址邮政编码住宅电话传 真提名单位（盖章）或提名专家（签章）受教育情况： 潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、工作简历年 月至 年 月工作单位职务、职称-三、候选人的主要科学技术成就和贡献（请详实、准确、客观地填写候选人为科学技术事业发展所做的创造性工作。主要包括以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的卓越贡献，承担科学技术研究课题情况。请按照学术成就和贡献的重要性及学术影响大小，顺序填写）四、候选人论文（论著）发表情况（请注明第几作者，限1页）五、候选人论文（论著）被引用情况（请按照引文的学术影响程度，顺序填写，限1页）六、候选人获得知识产权情况序号知识产权名称知识产权类别发明人知识产权人知识产权号取得日期国（区）别证明材料七、候选人曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级及排名授奖部门（单位）八、候选人工作单位意见候选人工作单位联系人姓名电子信箱手机电话号码传真候选人工作单位意见：声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。候选人工作单位（盖章）年 月 日九、提名单位意见（专家提名不填此栏）（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。提名单位（盖章）年 月 日九、专家提名意见（提名单位提名不填此栏）提名专家情况姓 名身份证号工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱职 称专业专长类 型现从事的科学技术工作提名意见：（限600字）声明：本人严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。本人同意作为该项目的提名专家予以公布。提名专家签名：年 月 日十、主要附件目录序号附件名称附件类别按下列顺序排列附件：1.公开发表的代表性论文、论著 2.他人引用的代表性引文、论著3.知识产权证明4.重要获奖证书5.其他证明十一、主要附件请按下列顺序提供有关附件：1.公开发表的代表性论文、论著 2.他人引用的代表性引文、论著3.知识产权证明4.重要获奖证书5.其他证明潍坊市自然科学奖提名书（2018年度）一、项目基本情况学科评审组：序号： 编号：项目名称中文名英文名完成人提名单位（盖章）或提名专家（签章）主题词学科分类名 称1代码2代码3代码所属科学技术领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：计划类别项目名称编号起止年限经费（万元）是否验收（鉴定）项目起止时间起始：完成：潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、项目简介（限1200字）三、重要科学发现（限5页）四、第三方评价（限2页）五、代表性论文、论著目录（填写不超过8篇）序号论文（论著）名称发表刊物（出版社）发表（出版）时间作者（按刊物发表顺序）影响因子他引总次数SCI他引次数证明材料12345678承诺：上述论文论著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。 第一完成人签名：六、代表性论文、论著被他人引用的情况（不超过8篇，被引论文（论著）应为第五部分代表性论文、论著目录所列）序号被引论文（论著）名称引文名称及作者引文刊物名称引文影响因子引文发表时间证明材料12345678七、完成人情况表姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号党 派国 籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话完成单位住宅电话通讯地址邮政编码电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业、专长最高学位曾获省级以上科技奖励情况参加本项目起止时间自 至 对本项目主要学术贡献：（限300字）声明：本人遵守潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日八、提名单位意见（专家提名不填此栏）（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。提名单位（盖章）年 月 日八、专家提名意见（提名单位提名不填此栏）提名专家情况姓 名身份证号工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱职 称专业专长类 型现从事的科学技术工作提名意见：（限600字）声明：本人严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。本人承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。本人同意作为该项目的提名专家予以公布。提名专家签名：年 月 日九、专家提名意见（提名单位提名一等奖项目需填此栏）提名专家情况姓 名身份证号工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱职 称专业专长院 士现从事的科学技术工作提名意见：（限600字）声明：本人基于对该项目内容的了解，认为该项目符合潍坊市科学技术奖有关提名条件和标准所规定的自然科学奖一等奖授奖条件，所填提名意见客观、真实，本人同意作为该项目的提名专家予以公布。提名专家签名：年 月 日十、主要附件目录序号附件名称附件类别按下列顺序排列附件：1. 代表性论文、论著2. 他人引用代表性引文、论著3. 检索报告结论4. 其他证明十一、主要附件请按下列顺序提供附件：1. 代表性论文、论著2. 他人引用代表性引文、论著3. 检索报告结论4. 其他证明潍坊市技术发明奖提名书（2018年度）一、 项目基本情况专业评审组：序号： 编号：项目名称名 称公布名完成人提名单位（盖章）项目名称可否公布项目密级定密日期保密期限（年）定密审查机构主题词学科分类名 称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属科学技术领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：计划名称项目名称编号起止年限经费（万元）是否验收（鉴定）授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：完成：潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、 项目简介（限1200字）三、主要技术发明（限5页）四、第三方评价（限1页）五、应用情况、经济效益和社会效益1应用情况（限1页） 单位：万元应用单位名称应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益应用情况概述：2直接经济效益 单位：万元项目总投资额回收期（年）年 份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累 计各栏目的计算依据：（限200字）3社会效益和间接经济效益（限200字）六、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励；2经科技部登记的社会力量设立的科技奖励。七、完成人情况表姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号党 派国 籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话完成单位住宅电话通讯地址邮政编码电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业、专长最高学位曾获省级以上科技奖励情况参加本项目起止时间自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字）声明：本人遵守潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日八、提名单位意见提名意见（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。提名单位（盖章）年 月 日九、专家提名意见（提名单位提名一等奖项目需填此栏）提名专家情况姓 名身份证号工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱职 称专业专长类 型现从事的科学技术工作提名意见：（限600字）声明：本人基于对该项目内容的了解，认为该项目符合潍坊市科学技术奖有关提名条件和标准所规定的技术发明奖一等奖授奖条件，所填提名意见客观、真实，本人同意作为该项目的提名专家予以公布。提名专家签名：年 月 日十、支撑技术发明点的主要知识产权证明目录序号知识产权名称知识产权类别发明人知识产权人知识产权号取得日期国（区）别证明材料（注：不超过10件）承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：十一、支撑技术发明点的主要论文、论著目录序号论文（论著）名称发表刊物（出版社）发表（出版）时间作者（按刊物发表顺序）证明材料（注：不超过10篇）承诺：上述论文论著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。 第一完成人签名：十二、主要附件目录序号附件名称附件类别按下列顺序排列附件：1知识产权证明2论文、论著证明3评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件4应用证明（主要提供重要的、有代表性应用单位的证明）5其他证明十三、主要附件请按下列顺序提供附件：1知识产权证明2论文、论著证明3评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件4应用证明（按提供格式填写，主要提供重要的、有代表性应用单位的证明）5其他证明潍坊市科学技术进步奖提名书（2018年度）一、项目基本情况专业评审组：序号：奖励类别：编号：项目名称名称公布名完成人完成单位提名单位（盖章）项目名称可否公布可项目密级定密日期保密期限（年）定密审查机构主题词学科分类名 称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属科学技术领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：计划名称项目名称编号起止年限经费（万元）是否验收（鉴定）授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间完成：潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、项目简介（限1200字）三、主要科技创新（限5页）四、第三方评价（限1页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况（限1页） 单位：万元应用单位名称应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益应用情况概述：2直接经济效益(社会公益类、公共安全类可以不填此栏) 单位：万元项目总投资额回收期（年）年 份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累 计各栏目的计算依据：（限200字）3社会效益和间接经济效益（限200字）六、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励；2经科技部登记的社会力量设立的科技奖励。七、完成人情况表姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号党 派国 籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业、专长最高学位曾获省级以上科技奖励情况参加本项目起止时间自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字）声明：本人遵守潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日八、完成单位情况表单位名称所 在 地排 名单位性质传 真联 系 人联系电话移动电话电子信箱邮政编码通信地址对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字）声明本单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿承担相关后果并接受相应的处理。 完成单位（盖章） 年 月 日九、提名单位意见提名意见（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。提名单位（盖章）年 月 日十、专家提名意见（提名单位提名一等奖项目需填此栏）提名专家情况姓 名身份证号工作单位联系电话通讯地址邮政编码电子信箱职 称专业专长类 型现从事的科学技术工作提名意见：（限600字）声明：本人基于对该项目内容的了解，认为该项目符合潍坊市科学技术奖有关提名条件和标准所规定的科技进步奖一等奖授奖条件，所填提名意见客观、真实，本人同意作为该项目的提名专家予以公布。提名专家签名：年 月 日十一、支撑技术创新点的主要知识产权证明目录序号知识产权名称知识产权类别发明人知识产权人知识产权号取得日期国（区）别证明材料（注：不超过10件）承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。 第一完成人签名：十二、支撑技术创新点的主要论文、论著目录序号论文（论著）名称发表刊物（出版社）发表（出版）时间作者（按刊物发表顺序）证明材料（注：不超过10篇）承诺：上述论文论著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。 第一完成人签名：十三、主要附件目录序号附件名称附件类别按下列顺序排列附件：1知识产权证明2论文、论著目录3评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件4主要应用证明5其他证明十四、主要附件请按下列顺序提供附件：1知识产权证明2论文、论著证明3评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件4应用证明（按提供格式填写，主要提供重要的、有代表性应用单位的证明）5其他证明潍坊市国际科学技术合作奖提名书（2018年度）一、基本情况序 号：编 号：被提名专家姓名或组织名称母语贴照片处英文中文出生日期国 籍性别专业、专长学位行政职务职称工作单位英文中文通讯地址邮编联系电话传真电子邮箱与我省合作的有关单位单位名称单位地址邮编联 系 人电话与国内合作的起止时间起始：完成：提名单位（盖章）或提名专家（签章）潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、专家简历或组织简介（中、英文）(中文)(英文)三、主要贡献（中、英文）(中文)(英文)四、合作单位意见（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。合作单位（盖章）年 月 日五、提名单位意见（限600字）声明：我单位严格按照潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合潍坊市科学技术奖励办法规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。我单位承诺将严格按照潍坊市科学技术奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任。提名单位（盖章）年 月 日六、主要附件目录序号附件名称附件类别按下列顺序排列附件：1技术评价证明。2培训情况证明。3设备及应用证明。4社会、经济效益证明。5候选人身份证明等其它证明。七、附件请按下列顺序提供附件：1. 技术评价证明。2. 培训情况证明。3. 设备及应用证明。4. 社会、经济效益证明。5. 候选人身份证明等其它证明。潍坊市科学技术奖项目应用证明（2018年度）项目名称应用单位通讯地址应用成果起止时间经济效益（万元）年 度新增产值（产量）新增利税（纯收入）年增收节支总额具体应用情况： 应用单位（盖章） 年 月 日说明：本表为应用证明样表，填写后作为附件证明材料一起报送，需提交原件。应用单位应为法人单位。潍坊市重大科技创新奖提名书（2018年度）一、项目基本情况专业评审组：序号：奖励类别：编号：项目名称名称公布名完成人完成单位提名单位（盖章）项目名称可否公布项目密级定密日期保密期限（年）定密审查机构主题词学科分类名 称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属科学技术领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：计划名称项目名称编号起止年限经费（万元）是否验收（鉴定）授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：完成：潍坊市科学技术奖励委员会办公室制二、项目简介（限1200字）三、主要科技创新（限5页）四、第三方评价（限1页）五、推广应用情况、经济效益和社会效益1推广应用情况（限1页） 单位：万元应用单位名称应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益应用情况概述：2直接经济效益(社会公益类、公共安全类可以不填此栏) 单位：万元项目总投资额回收期（年）年 份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额累 计各栏目的计算依据：（限200字）3社会效益和间接经济效益（限200字）六、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1市级以上人民政府、中国人民解放军设立的科技奖励；2经科技部登记的社会力量设立的科技奖励。七、完成人情况表姓 名性 别排 名出生年月出生地民 族身份证号党 派国 籍行政职务归国人员归国时间工作单位所在地办公电话通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校毕业时间文化程度技术职称专业、专长最高学位曾获省级以上科技奖励情况参加本项目起止时间自 至 对本项目技术创造性贡献：（限300字）声明：本人遵守潍坊市科学技术奖励办法的有关规定和潍坊市科学技术奖励委员会办公室对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位（盖章） 年 月 日八、完成单位情况表单位名称所 在 地排 名单位性质传 真联 系 人联系电话移动电话电子信箱邮政编码通信地址对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限600字）声明本单位严