高血压及高血压急症课件

高血压及高血压 急症 解放军总医院急诊科,。,.,高血压既是一个独立的心血管疾病，又是脑卒中、冠心病、肾功能衰竭和眼底病变的重要危险因素。 研究发现: 收缩压每升高10mmHg，脑卒中的相对危险性增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中的危险性增加46%； 收缩压在140-160mmHg者与在120-130 mmHg者相比，冠心病发病的相对危险性增加1.3倍；同时有高血压病史者发生心力衰竭的危险性比没有高血压病史者高6倍。,血压的定义,血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。血压的单位通常以mmHg表示，国际单位为kPa，1kPa=7.5mmHg（lmmHg0.133kPa）。 血压的形成首先由于心血管系统内有血液充盈，另一基本因素是心脏射血。,1993年世界卫生组织和国际 高血压学会 （WHOISH） 高血压的分类、分期,.,（一）高血压分类 （表1）,-收缩压kPa （mmHg） 舒张压kPa（ mmHg） - 正常18.7(140) 和 12 (90) 轻度 18.724(140180) 和（或） 1214（90105） 亚型： 临界 18.721.3(140160) 和（或） 1212.7（9095） 中重度24（180） 和（或） 14（105） 纯收缩期性21.3（160） 和 12（90） 亚型： 临界收缩期性18.721.3 和 12 (90) (140160) -,（二）高血压分期（WHOISH， 1993年）（表 2）,表2 按器官损害程度分为三期 一期：无器官损害表现 二期：至少有一项器官损害表现 左心室肥厚（X线、心电图、超声） 视网膜动脉变窄 蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高(106177mmolL) 超声或X线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、骼、 股动脉） 三期：出现器官损害的临床表现 心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭 脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压 脑病 眼底：视网膜出血，渗出物伴或不伴视乳头水肿 肾：血肌酐177 mmolL 、肾功能衰竭 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病 ,二、美国高血压预防、监测、评价与治疗的全国联合委员会的第六次报告 1997（JNC.VI，1997*）（表 3）,成人(18岁)高血压分类 分类 SBP（mmHg） DBP（mmHg） 理想血压 120 和80 正常 130 和85 正常偏高 130139 或 8589 高血压 期 140159 和 9099 期 160179 和 100109 期 180 或 110 ,三、1999年WHOISH（表 4） 高血压分期, 分类 收缩压(mmHg) 舒张压( mmHg) 适宜 120 80 正常 130 85 正常偏高 130139 8589 1级（轻度） 140159 9099 亚组:临界 140149 9094 2级（中度） 160179 100109 3级（重度） 180 110 孤立收缩期 140 90 性高血压 亚组: 临界 140149 90 ,控制的目标血压：,在青年人、中年人或患有糖尿 病的高血压患者， 收缩压降至130 mmHg以下, 舒张压降至85 mmHg以下。 在老年人，应至少使血压降至正常偏高, 即140/90mmHg以下。,高血压的诊断和监测,.,一、血压的测量,（一）测量血压前至少休息5分钟，30分钟内没有吸烟或喝咖啡。 （二）首选水银柱血压计，无水银血压表或电子血压计适合家用或旅行途中中携带应用。 （三）听到第一音为收缩压,声音消失为舒张压。 （四）两次测量间隔至少2分钟，取均值。如2次测量值相差5mmHg以上，应进行第3次测量，取3次测量的均值。 （五）两侧上肢血压不一致者，以高者为准。 （六）自测血压可区别持续血压升高与白大衣高血压；血压13585mmHg视为血压升高。 （七）正常情况下，动态血压白天13585 mmHg，夜间12075mmHg。 （八）应在不同时间测量血压3次，方可确诊为高血压。,二、动态血压（ABPM）,ABPM 可清楚的反映24h内的血压波动情况。 正常人血压呈明显的昼夜波动性，呈双峰一谷型（6:00-10:00;16:00-20:00) 高血压患者的血压昼夜周期波动曲线类似，除总体血压水平增高以外，波动幅度较大。,ABPM 的指征,临床血压有不寻常的波动 药物治疗效果不佳的高血压（联 合应用3种或更多种药物） 有症状提示低血压的可能性 诊断“白大衣高血压”,ABPM 的意义,除外可疑白大衣高血压者; 可用于判断高血压的严重程度: 昼夜波动规律消失者说明靶器官损害较重; 可用来指导降压治疗，并作为评价降压药物的疗效的依据。 降低总体血压而不改变曲线的昼夜波动规律是理想降压所要求的标准。,三、高血压病人的评价,.,（一）原则,寻找已知的引起高血压的原因,排除继发性高血压; 评价是否有靶器官损害, 有无心血管疾病, 靶器官损害程度, 对治疗的反应; 确定有无其他心血管危险因素和其他影响治疗与预后的共患疾病。,（二）评价需要的检查项目,1）询问病史、体检 2）化验检查 尿分析、血肌配、尿酸和尿素氮； 空腹血糖及血脂； 血钾、钠水平； 血红蛋白和红细胞压积。 3）其它辅助检查（根据需要与条件考虑） 心电图超声心动图胸部X线片眼底 4）继发性高血压检查(可根据情况选择) 肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质类固醇、儿茶酚胺; 主动脉和肾动脉血管造影、肾和肾上腺超声、CT检查等。,表 5高血压病人心血管危险分层的因素（JNCVI）,危险分层-1 主要危险因素 吸烟 血脂异常 糖尿病 年龄60岁 性别（男性或绝经期妇女） 心血管疾病家蔟史, 即女性65岁或男性55岁 ,危险分层-2,靶器官损害/临床心血管疾病 心脏疾病 左室肥厚 心绞痛或先前的心肌梗塞 先前冠状动脉血管重建 心衰 脑卒中或短暂脑缺血发作 肾病 周围血管疾病 视网膜病变 ,表6 高血压病人危险分层和处理(JNC-),危险分层和处理-1- 血压分期(mmHg) 危险群A(无危险因 素, 无TOD/CCD*) 正常偏高(130-139/85-89) 生活方式调整 I 期（140-159/90-99） 生活方式调整 II期和III期(160/100) 药物治疗 *TODCCD指靶器官疾病临床心血管疾病,危险分层和处理-2-, 血压分期(mmHg) 危险群B（至少一项 危险因素, 不包括糖 尿病,无TOD/CCD) 正常偏高(130-139/85-89) 生活方式调整 I 期（140-159/90-99） 生活方式调整 II期和III期(160/100) 药物治疗,危险分层和处理-3-, 血压分期(mmHg) 危险群C(TOD/CCD 和(或)糖尿病,有或 无其他危险因素正常偏高(130-139/85-89) 药物治疗 I 期（140-159/90-99） 药物治疗 II期和III期(160/100) 药物治疗 ,高血压病的预防与治疗,.,中国高血压联盟和中国预防医学科学院,1999年医院门诊人群高血压抽样调查(全国八个地区近10000例患者) 有关高血压的知晓率 55岁年龄组为80%; 35-44岁年龄组仅为61%. 高血压的治疗率和人群控制率 35-44年龄组分别为41%和18% 55岁年龄组为68%和31%,.,高血压治疗的目的在于尽可能使血压降至14090mmHg以下，防止或减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率。 有其它心血管危险因素者，如糖尿病、血脂异常、吸烟、家族史、有靶器官损害等病人，甚至在血压小于 14090mmHg时即应开始降压治疗。,一、降压治疗的原则,一旦患高血压，一般需长期或终身治疗；选择的药物应服用方便，有效而无明显副作用 及影响生活质量；在降压的同时，能够纠正心血管危险因素，降低心血管病死率。 理想的降压治疗应在每日一次用药的情况下，提供 24小时理想的血压控制。 降压持续而平稳；避免血压大幅度波动，可有效防止各种心脑血管事件的发生。 对于I、II期高血压应从小剂量开始，防止血压降低过快、过猛带来的副作用。 如血压不能有效控制，可每12月调整一次剂量。,二、非药物防治,改变不良生活方式对高血压的防治非常重要，适用于所有高血压病人，包括用药和未用 药治疗的病人。 较为肯定的措施有限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量在6g以内，减少脂肪，尤其饱和脂肪和总热量的摄入，降低体重，适当的有氧运动，心理调节与平衡。 其它如戒烟、少酒，增加食物钾、镁和钙的摄入。 经上述措施，部分轻度高血压病人的血压可降至正常。,生活方式的调整（JNC-VI） （一）饮食 水果、蔬菜、低脂 （二）减少食物中钠盐的摄入量 （三）降低体重 降低危险因素，如糖尿病等 （四）适量饮酒(ml) 白酒30、啤酒720、葡萄酒300 （五）体力活动 有氧运动 （六）钾盐摄入 预防并易于控制 （七）钙盐、镁盐的摄入,.,三、抗高血压药物分类,.,1993年WHOISH建议以下五类药物作为一线降压药： 利尿剂 -受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1受体阻滞剂,.,1999年WHOISH建议分为六类： 即: 利尿剂 -受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 血管紧张素II拮抗剂 受体阻滞剂,.,其它: 中枢受体激动剂如甲基多巴、可乐定； 交感神经介质耗竭剂，如利血平； 和受体阻滞剂，如卡维地洛、拉贝洛尔 新药: 血管加压素拮抗剂 内皮素拮抗剂 肾素抑制剂 选择性的T型钙通道拮抗剂 钾通道开放剂 神经肽Y抑制剂 5-羟色胺受体（5-HT2）拮抗剂 降钙素基因相关肽（CGRP） 咪哩受体兴奋剂等等,.,四、降压药物的选择,JNC-VI推荐： 在无并发症和其他心血管危险因素的高血压病人，可首选利尿剂和受体阻滞剂 如存在上述情况，则根据具体情况，首选或不选某种或某类药物。,常用降压药剂量及用法,降压药物 剂量范围(mg/d) 用法(次/天) 常用最小剂量 常用最大剂量 一.利尿剂 (1)噻嗪类 氯噻酮 12.525 50 1 双氢克尿噻 12.550 100 1 吲达帕胺 2.5 5 1 (2)袢利尿剂： 布美他尼 0.51 2.5 1 速尿 2040 240 12 (3)保钾利尿剂 安体舒通 25 100 23 氨苯喋啶 50 100 12 ,二. -阻滞剂 氨酚心安 25 100 2 美多心安 50 150 2 心得安 40 240 3 三. ACE抑制剂 卡托普利 2550 150 23 依那普利 2.55 30 2 西奈普利 2.55 10 12 苯那普利 5 80 1 赖诺普利 5 30 1 四.钙拮抗剂 硝苯地平 30 120 34 尼群地平 5 20 23 异博定 120 360 3 地尔硫唑 60 240 3 尼卡地平 20 80 3 氨氯地平 5 10 1 非洛地平 5 15 1,.,.,五.中枢性受体激动剂 可乐定 0.1 1.0 3 甲基多巴 250 1500 3 六. 阻滞剂 派唑嗪 12 15 34 特拉唑嗪 12 15 23 酚苄明 30 120 3 七.外周肾上腺素能拮抗剂 胍乙啶 10 1 00 利血平 0.1 0.25 1 八、血管扩张剂 长压定 2.5 50 3 肼苯哒嗪 50 200 3 九,受体阻滞剂 柳胺苄心定 200 1200 23 卡维地洛 12.5 50 2 十、AT II受体拮抗剂 Lorsantin 25 100 12 Valsartin 80 320 1,左心室肥厚,可引起心肌缺血，影响左室舒张功能，诱发心律失常，是心血管病的独立危险因子。 心肌肥厚是可以逆转的，最有效的药物为利尿剂加 ACEI，同时降低体重和限制钠盐摄入有助于心肌肥厚的逆转。选择性的T型钙通道拮抗剂对心肌肥厚效果可能更好。,胰岛素抵抗或糖尿病,应使血压降至13085mmHg以下。ACEI和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂。,冠心病,应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。根据情况选择受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用受体阻滞剂，ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益，两者各减少血管事件14。如受体阻滞剂无效或禁忌，在不稳定性心绞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可选用异搏定或地尔硫卓。,肾功能异常,血肌苷轻度升高即提示肾小球滤过率明显受损。应使血压降至130/85mmHg以下，避免进一步的肾脏损害。 ACEI和利尿剂为首选药物，尤其对早期的糖尿病肾病，ACEI可有效减少蛋白尿，保护肾脏功能。血肌苷大于3mgdL，ACEI应用在最初用药的3个月以内，随着血压的下降，血肌苷可能升高。,。,如血苷持续升高，应考虑停用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂，并应考虑肾动脉狭窄的诊断，因为ACEI或血管紧张素II受体桔抗剂能明显减少肾动脉狭窄病人的肾血流灌注。 低剂量的ACEI类和钙拮抗剂联合应用能更有效地降低蛋白尿；ACEI和二氢吡啶类联合更能减少踝部水肿。 噻嗪类和袢利尿剂合用可增强利尿、降压效果。在肾功能衰竭的病人，保钾利尿剂应停用。,脑血管病,脑血管病是降压治疗的明确指征， 在有脑卒中或短暂脑缺血发作的病人，降压治疗可明显减少脑血管事件的复发（达29）和心血管事件的发生。 但在缺血性脑梗塞发生后短期内，除非血压过高应暂停降压药物，情况稳定后应恢复降压治疗，同时避免体位性低血压。 在脑梗塞溶栓的病人，溶栓开始后的24小时以内应严密观测血压，应用静脉制剂控制血压在180105 mmHg以下，同时严密监测神经系统表现。,心律失常,钙通道阻滞剂中的维拉帕米和地尔硫卓有抗快速室上性心律失常的作用。受体阻滞剂对室上性快速心律失常，尤其窦性心动过速有效，对心肌缺血引起的各种快速心律失常有良好的效果。 对心动过缓或高度房室传导阻滞者，慎用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂中的维拉帕米和地尔硫卓，但可以应用硝苯地平。,心功能不全,小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。 ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。 新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。,纯收缩期性高血压,首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片。 老年高血压初始用药剂量应减半。,其它,如合并甲状腺功能亢进的病人，首选受体阻滞剂。 有脂质代谢异常者，可选用1受体阻滞剂。(派唑嗪 特拉唑嗪) 前列腺肥大病人，首选l受体阻滞剂。,表8 抗高血压药物个体化治疗的考虑,绝对适应症（除非有禁忌） 糖尿病(I型)伴有蛋白尿 ACEI 心衰 ACEI，利尿剂 孤立收缩期高血压 利尿剂（首选），钙拮抗剂 （老年病人） 心肌梗死 受体阻滞剂，ACEI（伴有 收缩功能不全） ,。,对于共同致病因素可能有有利的效果 心绞痛 受体阻滞剂, 钙拮抗剂 房性心动过速和房颤 受体阻滞剂, 钙拮抗剂 环孢霉素诱发的高血压 钙拮抗剂 （注意环孢霉素剂量） 糖尿病(I型和II型)有蛋白尿 ACEI（首选）, 钙拮抗 剂 糖尿病（II型） 小剂量利尿剂 血脂紊乱 受体阻滞剂 家族遗传性震颤 受体阻滞剂（非心脏 选择性） 心衰 卡维地洛, 洛沙坦 ,对于共同致病因素可能有不利的效果 ., 气管痉挛性疾病 受体阻滞剂 II或III度心脏阻滞 受体阻滞剂，钙拮抗剂（非 二氢吡啶类） 抑郁 受体阻滞剂，中枢作用的 受体拮抗剂，利血平 血脂紊乱 受体（非内源性拟交感活性）， 利尿剂（大剂量) 痛风 利尿剂 心脏衰竭 受体阻滞剂(carvedilol除外)， 钙拮抗剂,(氨氯地平,非洛地平)） 肝脏疾病 拉贝洛尔，甲基多巴 外周血管病 受体阻滞剂 ,一般单一药物有效降压率为5060，4050的患者需用两种或两种以上的降压药。 联合用药的目的是在增加疗效，有效控制血压的同时，减少单一用药带来的副作用或使副作用抵消。,联合用药,如:利尿剂增加血浆肾素，而ACEI对高肾素者更有效，两者合用增加疗效。 硝苯地平与受体阻滞剂合用可增强抗心肌缺血的效果，减少硝苯地平引起心率增快的副作用。 受体阻滞剂可减少利尿剂引起的血浆肾素释放。 受体阻滞剂与受体阻滞剂合用能更有效地对抗交感神经亢进和儿茶酚胺释放。,联合用药的有效组合：,1 利尿剂与受体阻滞剂 2 利尿剂与ACE抑制剂 3 钙拮抗剂（二氢吡啶类）与受体阻滞剂 4 钙拮抗剂与ACE抑制剂 5 受体阻滞剂与 受体阻滞剂,六、规律用药和停药问题, 根据血压调节用药。 在多数病人，血压满意控制一年后，可逐渐减少药物用量或用药次数，最后给以维持量。 近年新型制剂不断涌现，使终身用药变得可行。 应注意减量的同时维持对生活方式方面的调整。 切忌突然停药，以免诱发停药综合征，出现血压迅速升高和交感神经兴奋的表现。,高血压的临床类型 一、高血压急症,部分高血压患者，可在短期内（数小时至数天）发生血压急剧升高，并伴有心脑肾功能障碍。,1984年国际高血压联合委员会(Kaplan),高血压危症：在数分钟内立即降压，常并发急性靶器官损害，需静脉降压者； 高血压急症：常无急性靶器官损害，或无新的或加重的靶器官损害，口服降压有效者。,高血压危症： 高血压脑病 严重恶性高血压伴有主动脉夹层血肿 急性左心衰竭、 不稳定绞痛或急性心肌梗塞、 急性脑血管功能不全或颅脑外伤、 进行性肾功能不全、 手术后出血、 大面积重度烧伤、 先兆子痫等 在1h内将血压降至安全水平,高血压急症：,急进性高血压 急性肾小球肾炎伴严重高血压 术前未治疗或未控制的高血压 术后高血压 药物相互作用 血压可以在 24h内降到要求的水平,(一)恶性高血压(急进型恶性高血压),约34的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。 有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。,（二）高血压危象,高血压患者短期内血压明显升高，可达33.8kPa(260mmHg)/15.6kPa (120mmHg)以上，伴有头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。 发生的机制为交感神经亢进和循环儿茶酚胺分泌过多。,（三）高血压脑病,血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。,二、老年人高血压,60岁以上老年人中4060有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。 在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。 近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指标。 老年人高血压一般为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化导致的高血压和原发性醛固酮增多症。,老年人高血压有如下特点：,假性高血压和白大衣高血压在老年人更常见。血压波动大，主要由于压力感受性反射的敏感性降低所致，易出现体位性低血压，因此应测量直立位血压。,三、儿童和青春期高血压,儿童和青春期高血压的诊断标准与成人不同，以等于或超过同龄、同性别血压的95可信限为诊断标准。 应注意和发现继发性高血压的可能性。 以调节生活方式为主，用药应慎重，从小剂量开始。,四、女性高血压,一般女性： 慎用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂 停用口服避孕药 孕妇合并慢性高血压： 可以使用利尿剂, 甲基多巴,受体阻滞剂 先兆子痫: 紧急降压可用硝苯地平、拉贝洛尔和肼苯哒嗪,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,一般原则,一旦确立诊断即应严格卧床休息，最好是半卧位，给氧并监测心率、心律、血压动态变化，定期采血监测内环境情况, 防止心肾衰竭及脑水肿，进行及时的处理。,降压措施 迅速安全和有效降压,一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降 5 0 8 0mmHg，舒张压下降 3 0 5 0 mmHg为宜。或使病人血压降至 14015090-100mmHg 较为安全。 正常人平均动脉压降至6 0 mm H g时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降 120mmHg时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。,强调治疗高血压急症的个体化,不同病情的高血压急症，应区别对待。 脑出血应积极快速降压，但不宜使血压波动太大、血压过低。 高血压脑病时，应立即快速有效降压。 治疗高血压急症，首先考虑高血压增高程度，尤其是血压升高的速度和是否存在并发症，如急进型恶性高血压病人，血压250150mm 可经数小时没有靶器官损害。相反，在有脑动脉瘤或手术后高血压病人，血压 18 0 11 0 mmH g，仅持续数分钟，即可引起严重损伤，甚至死亡。,防治心、脑、肾等靶器官损害,如高血压脑病时，可加用脱水剂甘露醇、山梨醇等治疗；脑水肿惊厥者，用镇静剂，可肌注苯巴比妥钠、副醛、水含氯醛，肌注或静脉注射安定，亦可用冬眠合剂。合并左心衰竭时，可予强心、利尿及扩血管药，合并氮质血症者，应采取相应治疗措施，必要时应进行血液透析治疗。,对老年高血压的治疗,70岁以上老年人，是年龄与性别以外影响寿命的主要危险因素。 用药的原则，自成人常用初始剂量的半量开始。选用利尿药、 受体阻滞剂、钙拮抗剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。有充血性心衰时，应用利尿剂，有心绞痛与快速心律 失常时，应用阻滞剂