腹腔镜经腹腔腹膜前补片腹股沟疝修补术95例报告.doc

腹腔镜经腹腔腹膜前补片腹股沟疝修补术95例报告 【摘要】目的探讨腹腔镜经腹腔腹膜前补片腹股沟疝修补术（TAPP）治疗腹股沟疝的方法及疗效。方法应用TAPP治疗腹股沟疝95例，采用网状补片常规固定、腹膜缝合关闭等方法。结果95例TAPP均获成功，无中转开放手术，平均手术时间70(40130)min,术后平均住院5.5(47)天。术后随访0.56年，无复发。结论TAPP是一种初学者易掌握、安全可靠的疝修补术，遵循无张力疝修补术原则，具有复发率低、创伤小等优点。 【关键词】腹腔镜腹股沟疝疝修补术 2001年1月2007年3月，我院施行腹腔镜经腹腔腹膜前补片腹股沟疝修补术（TAPP）治疗95例腹股沟疝患者，取得良好效果，现报道如下。 1资料和方法 1.1临床资料95例患者中男性91例，女性4例，年龄2180岁，平均40.5岁；单侧斜疝84例（其中难复性疝8例，嵌顿疝2例），双侧斜疝4例，直疝6例（均为单侧），复发疝1例。 1.2材料本组均采用美国强生公司产聚丙烯补片(VYPROMESH)。 1.3手术方法全部采用气管插管全麻，术前留置尿管，患者仰卧、头低足高位。脐上缘作一1.0cm切口，建立气腹，气压为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，常规插入直径1.0cmTrocar置入腹腔镜，探查明确诊断后，两侧腹壁平脐处分别做直径1.0cm、0.5cm小切口，插入Trocar分别做主、辅助操作孔。在腹腔内找到疝内环口，紧靠疝环边缘用剥离钩电凝切开腹膜，锐性或钝性在腹膜外潜行分离腹膜瓣，解剖分离出腹壁下血管、耻骨联合、精索结构、Cooper韧带、髂耻束，将精索与腹膜瓣分离，注意保护精索血管及输精管、膀胱。斜疝疝囊较小时，将疝囊切除;如果疝囊比较大、降入阴囊，提出较困难时，则于疝环位置将疝囊横断，疝囊留于原位。将15cm10cm补片剪一小口，卷成卷后将其从主操作孔送入腹腔，将补片包绕精索，覆盖在缺损区，用钉合器沿缺损边缘的上方钉夹，下缘至Cooper韧带、髂耻束，上外侧至联合肌腱，将补片固定好。最后用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜，放气腹，结束手术。术后患侧腹股沟区小沙袋压迫止血6h，常规应用抗生素治疗3天。 2结果 95例腹腔镜手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间平均70(40130)min,术后平均5.5(47)天出院。术后并发尿潴留2例，皮下血肿2例，均保守治疗痊愈。术后随访0.56年，无复发。 3讨论 自1982年由Ger首先报道腹腔镜腹股沟疝修补术以来，腹腔镜腹股沟疝修补术很快在世界各地推广应用，其具有创伤小、术后疼痛轻、复发率低等优点1。目前主要采用经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和全腹膜外腹膜前补片疝修补术（TEP）以及腹腔内补片疝修补术（IPOM）。IPOM的操作最为方便，缺点是补片与内脏直接接触，没有腹膜的隔离，对补片材料有特殊要求，由于聚丙烯和聚酯网片接触腹腔内脏，存在可能产生严重粘连的问题，防粘连补片的价格相对偏高，对感染耐受性差，因此，IPOM较少用于腹股沟疝的治疗2。TEP不进入腹腔而直接进入腹膜前间隙，手术操作完全在腹腔外进行，手术空间小，技术要求高，术中解剖结构难以辨认，容易损伤血管及周围器官，术后并发症发生率高，且不适于难复性疝、复发疝、滑疝及下腹部有手术瘢痕者3。TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖结构直观易辨，手术操作空间开阔，对成人隐性疝，即使内环口处只有轻度凹陷改变，术中也能清楚发现。对于双侧腹股沟疝也可以很方便进行修补，优势明显。本组双侧疝4例，不需要增加切口，TAPP手术效果满意。 复发疝由于前入路瘢痕组织增生及解剖结构改变4，TAPP采用经腹腔腹膜前间隙能清晰分辨解剖结构，手术方便，避免了损伤血管、膀胱等周围器官。 腹腔镜TAPP采用网片来加强腹股沟管后壁，无须将解剖结构强行拉拢张力缝合，遵循了疝修补的无张力原则，术后患者疼痛轻。 1995年Phillips等5报道3229例次腹腔镜疝修补术后的复发率为1.7%，复发原因多为补片太小及补片固定不佳、补片移位。我们术中充分游离腹膜瓣，内侧至脐侧韧带，外侧显露髂耻束，上至联合腱，下至Cooper韧带，补片足够大（15cm10cm左右）6，钉合器将补片固定在Cooper韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌背面外侧缘，使补片不易移动，并用网片完全覆盖直疝三角、斜疝三角，实现彻底修补，有效降低术后复发率。本组随访时间最长6年，无一例复发。 虽然TAPP要经腹腔进行手术操作，但对腹腔内脏干扰少，切口小，最长切口1.0cm，而且术中横断疝囊时尽可能靠近疝环口，确保补片植入后腹膜能严密原位无张力缝合，避免补片暴露，有效防止粘连以及避免腹腔内器官由此向腹腔前间隙形成疝。本组患者术后无并发粘连性肠梗阻。 补片包绕精索时张力要适当，勿挤压精索影响睾丸动脉血供，防止造成术后精索静脉曲张及睾丸肿胀。 固定补片时应避开死亡三角与疼痛三角2。死亡三角，由Spaw等命名，即以输精管和精索血管在内环口交叉点为顶点、输精管和精索血管为两边的三角区，内有髂外动静脉和股神经通过。在此处固定补片易造成髂血管损伤引起大出血。疼痛三角，在死亡三角外侧、精索血管和腹股沟韧带之间，该区域内有股外侧皮神经和生殖股神经通过。在此区域内盲目钉夹，可能损伤神经，导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤。 我们认为，腹腔镜TAPP采用经腹腔进入腹膜前间隙，解剖清晰，手术空间开阔，并且遵循了疝修补无张力原则，对双侧疝、复发疝易修补，手术安全，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低、切口美容效果好等诸多优点，是治疗腹股沟疝的有效手段。 【参考文献】 1谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉M.北京：科学技术文献出版社，2003:46. 2武正炎.普通外科手术并发症预防与处理M.北京：人民军医出版社，2007:448. 3王存川，乔巨峰，李谦，等.腹腔镜腹股沟疝修补50例临床分析J.中国实用外科杂志，2001，21（2）：88-90. 4朱小林，王存川，何家驹,等.腹腔镜腹膜前补片修补术治疗复发性腹股沟疝24例经验J.中国微创外科杂志，2005，5（9）：726-727. 5PhillipsEH，RosenthalR,FallasM，etal.Reasonsforearlyrecur