经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症60例的体会.doc

经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症60例的体会 作者：谭立中，陈晓震，杨小明 【摘要】 目的 探讨经尿道电切治疗前列腺增生症的疗效。方法 对不宜开放手术高龄合并心肺及泌尿系疾患的前列腺增生患者行经尿道前列腺电切术（TURP）手术治疗。结果 其中1例拔管后出现肉眼血尿，做一般处理后血尿消失，60例均改善。结论 采用TURP前列腺增生症疗效满意，并发症少，安全性高，住院时间短，费用低。 【关键词】 前列腺增生；经尿道前列腺电切术我院近两年对不宜开放手术的高龄合并心肺及泌尿疾患的前列腺增生患者共收治60例，均采用经尿道前列腺电切术（TURP），获得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组60例年龄7690岁，平均83岁，病程218年，合并高血压32例，冠心病7例，慢支14例，糖尿病2例，慢性肾功能不全5例，术前常规行直肠指诊，B超测残余尿，PSA测定，心电图，X线胸片，血糖，前列腺重量测定（上下径前后径左右径0.521.05），重量54106g，平均65.4g，按前列腺增生分度标准，度6例，度25例，度29例，其中32例有尿潴留史，术前最大尿流率（6.92.4）ml/s，国际前列腺症状评分（IPSS）（24.35.7）分。1.2 手术方法 应用连硬外麻醉，采取截石位，用26F连续冲洗式日本OLYMPUS，镜冲洗液为5%葡萄糖液，糖尿病患者用甘露醇，压力为5080mmH2O，持续低压冲洗，流量为100200ml/s。术前常规观察，前列腺增生情况及后尿道长度以精阜为标志，先行57点电切，切除膀胱颈部与精阜之间的增生前列腺体直达包膜，再分切两侧叶，最后行前列腺尖部切除，切下腺体重约2585g，术中手术时间约3090min，灌液量（25005000）ml，术中平均出血量约（200100）ml。均未输血，术后常规行血常规，血气测定。2 结果60例均明显改善。IPSS术前（24.55.7）分，术后（6.13.7）分，最大尿流率术前（6.92.4）ml/s，术后（20.33.5）ml/s。其中1例拔管后1周出现肉眼血尿，无排尿困难，给予口服抗生素，大量饮水后血尿消失。60例患者均随访115个月，疗效满意。3 讨论TURP是治疗前列腺增生症的一种主要方法，可有效解除梗阻，与开放手术比较，具有安全性强，并发症少等优点。相对于目前推广的铥激光与绿激光等，费用低，更适合基层医院推广。使手术死亡率从20世纪60年代的2.5%下降至80年代的0.21。但有文献报道：TURP术后有10%疗效不佳，且术后再手术率达23%2。我们认为主要与术前治疗选择不当，术者操作不熟练，腺体残留过多和出现并发症有关。适当选择病例，腺体切除彻底，积极防治并发症是保证TURP疗效和避免再手术的关键。3.1 术前准备 术前常规肛查，前列腺BUS，残余尿测定，PSA，血糖测定，心肺，肝、肾功能测定，尿流动力学，UFR测定，正确评估前列腺大小，重量，尿路梗阻情况及术中心肺耐受程度等情况。3.2 选择适当病例TURP治疗 只对确实造成膀胱出口梗阻（BOO）的BPH患者才有效，对那些膀胱刺激症状重，尿路梗阻症状不明显的患者，应详细行尿流动力学检查、尿道膀胱造影、尿道膀胱镜检。确有膀胱颈部梗阻存在，TURP可获得满意疗效3。3.3 熟练掌握技术，准定电切的部位，切除程度 一般先行57点电切，该部位是对排尿影响最明显的部位，切除膀胱颈部与精阜之间的增生前列腺体直达包膜，再分切两侧叶，最后行前列腺尖部切除，切下腺体重量约2585g，电切要适度，结构清楚，小片状切除，勿损伤外括约肌。电切通道要平整，宽松，要求术后将前列腺鞘退至精阜处能窥见膀胱颈口。3.4 影响疗效的主要因素 是增生腺体的残留，是早期开展TURP技术不成熟常出现的问题。对于耐受好，年龄偏轻的患者，则要求切除彻底，达到远期改善目的。术者在术中要准确辨认腺体外科包膜，前列腺包膜，静脉等组织机构。对于高危年龄患者，以切除部分腺体解除梗阻，改善生活质量为目的4。3.5 预防并发症3.5.1 电切综合征 严重的并发症是TURS（电切综合征）。处理不及时常可致死，TURS与下列3个因素有关：（1）静脉窦的开放；（2）灌注液的压力；（3）手术时间长短5；为考虑手术的安全性，目前强调手术时间应控制在1h左右；术中操作要轻柔，应低压持续灌洗，止血彻底，尽可能减少出血和水中毒，一旦发生，应尽快利尿。根据血钠情况，及时补充高渗钠盐，并立即终止手术，如处理及时，多无不良后果。3.5.2 永久性尿失禁 永久性尿失禁是最为棘手的并发症，是术中损伤外括约肌的后果，故手术不要超过精阜范围，尤其是前列腺尖部处理时应谨慎，以免损伤外括约肌。3.5.3 术后继发出血 术后继发出血是最常见的并发症，常分为早期出血和远期出血。早期出血发生于4872h内，主要与术中止血不彻底有关，术后气囊导尿管牵引不当，如滑入腺窝，爆裂。远期出血多发生于术后16周，主要与感染，创面脱痂有关，故创面切割应平整，光滑；导尿管压迫，牵引适当。术后应常规给予缓泻剂，保持大便通畅，出现出血情况，应行电切镜下血块清除术。3.5.4 尿道狭窄和膀胱颈挛缩 常因感染所致，术前术后抗生素的应用是关键，一旦发生，可在镜下行内切除。4 讨论近来文献报道：经尿道前列腺电汽术（TUVP）和经尿道前列腺激光术（TULP）出血少，疗效确切，并且可减少术中冲洗液的吸收，可相对延长手术时间6。但在去除组织（尤其是重度BPH）的速度上不如TURP。TURP的优点在于切除组织多，去除组织快。本组60例术中均未发生大出血和TURS，而且切除组织彻底，疗效确切。相对传统手术相比，患者手术时间短，术后置管时间及术后住院天数均大大缩短。说明充分的术前准备，病例选择适当，操作熟练，积极、正确地预防并发症，TURP是治疗BPH的良好选择。【参考文献】1 Wiston K.Surgical management of bengin obstruction.Uaology,1998,32:12-14.2 Hald T.Reiew of current treatment of benign prostte hyperplasia.Eur Urot,1994,25(1):15.3 周芳坚，谢晋良，齐范，等.小体积前列腺增生症的论治体会.中国现代医学杂志，1996，6（8）：26.4 孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.前列腺部门电切在高危前列腺增生