餐饮服务许可变更申请书.doc

餐饮服务许可变更申请书申 请 人： 申请日期： 海口市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，单位名称、 地址按工商行政管理部门核定填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、经营场所面积，是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积和就餐场所面积。五、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料接顺序装订成册。六、“申请变更登记事项”一栏不变的可写“不变”字样。七、类别包括：特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、饮品店、小吃店、食堂、集体用餐配送单位。八、备注包括：单纯火锅、单纯烧烤、全部使用半成品加工、中餐类制售、西餐类制售、日餐类制售、韩餐类制售、工地食堂、学校食堂、幼儿园食堂、企事业机关单位食堂；含凉菜、含裱花蛋糕、含生食海产品、冷热饮品制售或其他。 九、餐饮服务单位食品安全管理人员是指餐饮服务单位法人代表人（负责人）或者协助法人代表人（负责人）负责餐饮服务食品安全具体管理工作的人员。十、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 餐饮服务许可变更申请表项 目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称法定代表人(负责人或业主)经营（注册）地址经营场所面积（）类别备注经济性质固定资产(万元)职工人数体检人数联系人联系电话原许可证号琼餐证字（ ）第 号邮编许可证发证时间年 月 日许可证有效期限年 月 日申请变更内容（请在相应的内打“”）单位名称 路名或门牌号法定代表人（或负责人、业主） 加工场所餐饮服务许可类别或备注项目 主要工艺中央厨房配送食品品种 主要生产、制作设备原生产场所改建、扩建 其他（ ）申请人声明本申请人现保证：本申请表填写的内容及所附资料真实、可靠、合法，复印件与原件一致，申请人（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（签字）： 法定代表人（负责人或业主）（签字并盖章）：年 月 日 年 月 日申请变更内容需提供的资料和文件（请在所提供资料前的内打“”）（一）拟变更“企业名称”的需提供：1、餐饮服务许可证变更申请书；2、工商营业执照复印件；3、餐饮服务许可证或食品卫生许可证复印件；4、工商部门出具的名称变更核准通知书；5、法定代表人或负责人（业主）身份证复印件；6、委托他人办理，应当提交授权委托书；7、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他资料；（二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）的需提供：1、餐饮服务许可证变更申请书；2、工商营业执照复印件；3、餐饮服务许可证或食品卫生许可证复印件；4、变更后双方法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议，任命文件等），复印件、身份证复印件；5、转让协议复印件；6、变更后人员健康证明复印件；7 委托他人办理，应当提交授权委托书；8、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他资料；（三）拟变更“地址名称”（地址门牌号改变，实际经营场所未政变）的需提供；1、餐饮服务许可证变更申请书；2、工商营业执照复印件；3、餐饮服务许可证或食品卫生许可证复印件；4、村居、社区或公安派出所出具的地名或门牌号变更证明；5、委托他人办理，应当提交授权委托书；6、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他资料；（四）拟变更“许可类别”、“备注项目”以及布局流程、主要卫生设施等事项的需提供：1、餐饮服务许可证变更申请书；2、工商营业执照复印件；3、餐饮服务许可证或食品卫生许可证复印件；4、法定代表人或负责人（业主）身份证复印件；5、餐饮服务经营场所和设备布局、工流流程、卫生设施等示意图及说明；6、委托他人办理，应当提交授权委托书；7、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他资料；注:申请第（四）项变更的，必须经过有关内容现场审查。所提供资料逐份加盖申请单位公章。授权委托书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的餐饮服务许可变更申请的相关手续。 委托事项及权限： 1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见： 2、同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取餐饮服务许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明） 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。餐饮服务单位食品安全管理人员变更情况登记表项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况姓名性别民族培训合格证编号身份证号码职务联系电话项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况性别民族培训合格证编号身份证号码职务联系电话项目原食品安全管理人员情况申请变更安全管理人员情况性别民族培训合格证编号身份证号码职务联系电话备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：此表仅为食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第一页填报说明第九项。餐饮服务许可证变更审核意见表单位名称窗口受理日期年 月 日原许可证号琼餐证字（ ）第 号原有效期年 月 日至 年 月 日变更内容单位名称 路名或门牌号法定代表人（或负责人、业主） 加工场所餐饮服务许可类别或备注项目 主要工艺中央厨房配送食品品种 主要生产、制作设备原生产场所改建、扩建 其他（ ）是否须现场审查： 是 否现场审查人员意见经现场审查，变更内容 餐饮服务许可审查规范要求，拟 变更许可。审查人员（签字）： 年 月 日食品药品监督稽查机构意见 现场审查人员意见。负责人或分管领导（签字）： 年 月 日窗口受理审查人员意见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合餐饮服务许可管理办法的要求，建议给予变更许可。受理审查人员（签字）： 年 月 日处室意见拟 准予变更许可，呈局领导审批。负责人（签字）： 年 月 日食品药品监督管理部门审批意 见 准予变更许可。负责人或分管领导（签字）： 行政机关（公章）年 月 日 备 注填 写 说 明一、本书内容填写时要用钢笔或签名笔填写，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。二、准予变更的，颁发新的餐饮服务许可证，原证号和有效期限不变。三、变更的，填写变更后新的许可证的签发日期，并在签发日期后注明“变更”字样。四、领取新餐饮服务许可证时，应当将原餐饮服务许可证交回发证部门。五、本审查意