宁波市劳动能力鉴定经办规程代拟稿.doc

宁波市劳动能力鉴定经办规程（征求意见稿）第一章 总 则 第一条 为了加强劳动能力鉴定经办管理，规范和统一全市劳动能力鉴定经办业务程序，根据工伤保险条例、工伤职工劳动能力鉴定管理办法、工伤保险辅助器具配置管理办法、关于调整全市工伤职工劳动能力鉴定管理体制的通知（甬政发201526号）文件精神，结合我市工作实际，制定本规程。 第二条 市劳动能力鉴定委员会（以下简称市劳鉴委）承办劳动能力鉴定业务时适用本规程。 第三条 本规程所称的劳动能力鉴定，包括对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度组织进行的技术性等级鉴定；工伤职工停工留薪期、配置辅助器具、工（旧）伤复发、康复治疗住院时限的确认；职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定。 第四条 劳动能力鉴定范围如下: （一）职工因工伤残劳动能力鉴定；（二）职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；（三）非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定；（四）参加省工伤保险统筹的行业用人单位职工的劳动能力鉴定；（五）因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定；（六）其他法律法规规定的鉴定情形。第五条 工伤职工进行劳动能力鉴定依据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准GB/T 16180-2014（以下简称国标）；职工因病丧失劳动能力鉴定，依据劳动和社会保障部职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）（劳社部发20028号）。 第二章 机构职责 第六条 市劳鉴委职责：（1） 贯彻执行国家劳动能力鉴定工作的政策法规，制定行政区域内的劳动能力鉴定办法和规章制度；（2） 选聘全市医疗卫生专家，组建市级劳动能力鉴定医疗卫生专家库，并对市级专家库的专家进行培训和管理；（3） 根据专家组提出的鉴定意见作出劳动能力鉴定结论；（4） 负责对全市的劳动能力鉴定工作开展情况进行督查指导；（5） 法律、法规、规章规定的其他职责。第七条 市劳鉴委下设办公室，办公室设在市社会保险管理局，办公室由市本级、镇海区、北仑区、鄞州区、奉化区、余姚市、慈溪市、宁海县、象山县九个区域组组成（以下简称各区域组）。办公室（区域组）主持市劳鉴委的日常工作。（1） 在市劳鉴委领导下，负责劳动能力鉴定日常工作； （二）市本级区域组负责市属和海曙区、江北区、保税区、大榭开发区、高新区、东钱湖旅游度假区用人单位工伤职工的劳动能力鉴定工作；镇海区、北仑区、鄞州区、奉化区、余姚市、慈溪市、宁海县、象山县八个区域组（以下简称八个区域组）分别负责本辖区内用人单位工伤职工的劳动能力鉴定工作。涉及烧伤科、精神科、职业病等不具备当地组织实施劳动能力鉴定条件的特殊类科目，送达市本级区域组实施鉴定； （三）组织医疗卫生专家开展劳动能力鉴定工作；（四）组织召开劳动能力鉴定各项工作会议，起草各类文书材料，每年向市劳鉴委报告一次本区域组劳动能力鉴定工作开展情况； （五）负责本区域组医疗卫生专家库的专家补充完善及管理工作，并报市劳鉴委备案； （六）负责随机抽取并确定本区域组参加现场劳动能力鉴定的专家组成员名单； （七）根据专家组提出的鉴定意见，经集体讨论研究后，以市劳鉴委名义统一作出劳动能力鉴定结论，并对市劳鉴委负责； （八）负责本辖区劳动能力鉴定来信来访的处理工作； （九）建立鉴定数据库，保管鉴定工作档案50年； （十）承办市劳鉴委交办的其他工作。第三章 因工鉴定(确认)程序因工鉴定(确认)程序包括鉴定材料受理、组织现场鉴定、作出鉴定结论、鉴定结论送达等内容。 第一节 鉴定材料受理 第八条 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），用人单位、工伤职工或其近亲属应当向所管辖的区域组提出劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的技术等级鉴定申请。第九条 工伤职工有下列情形之一的，用人单位或者工伤职工（或近亲属）及时向所管辖的区域组提出确认申请：（1） 伤情严重或情况特殊，需延长停工留薪期的；（2） 因日常生活或者就业需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙、轮椅等辅助器具配置的；（3） 伤情发生变化，工（旧）伤复发需要治疗的；（4） 康复治疗住院时限已到规定期限，仍有较大康复治疗价值，需延长康复治疗住院时限的。 第十条 申请劳动功能障碍程度鉴定或延长停工留薪期确认等，统一填写劳动能力鉴定申请表（表1），并在申请表申请鉴定类型栏中选择所申请的鉴定（确认）项目，同时提交下列材料： （一）劳动能力鉴定申请表一份，一寸免冠照一张；（二）认定工伤决定书原件和复印件；（三）工伤职工的社会保障卡或者居民身份证等有效身份证明原件和复印件；（四）门诊病历、出院记录原件和复印件、诊断证明原件，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整病历材料；（五）申请延长停工留薪期确认的，应需提供工伤保险协议医疗机构出具的医疗期延长的诊断意见书；（六）申请辅助器具配置确认的，应需提供辅助器具配置协议机构出具的辅助器具配置意见书；（七）申请工（旧）伤复发确认的，应需提供最新医疗诊断意见书和相关影像学资料等。若申请人为工伤职工（或近亲属）的，需提供该职工与用人单位仍存在劳动关系的事实依据；（八）申请延长康复治疗住院时限确认的，应需提供康复协议机构出具的诊断意见和延期康复建议书；（九）市劳鉴委规定的其他材料。 第十一条 各区域组收到用人单位、工伤职工或者其近亲属提交的劳动能力鉴定（确认）申请后，对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料完整的，应当场受理；提供材料不完整的，应自收到劳动能力鉴定申请之日起5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的全部材料，并出具材料收讫补正告知书（表2）。 第十二条 补正期限一般不超过15日，申请人在指定期限内不能完成补正的，应提出延长补正的书面申请，经所管辖的区域组同意，可以适当延长补正期限。 无故未在补正期限内按要求补正的，应当不予受理或终止鉴定。申请人补正材料的时间不计算在作出鉴定结论的时限内。第十三条 涉及烧伤科、精神科、职业病等不具备当地组织实施劳动能力鉴定条件的特殊类科目，八个区域组应当向市本级区域组提交特殊科目劳动能力鉴定情况说明单（表3），由市本级区域组实施鉴定。第二节 组织现场鉴定第十四条 各区域组应当根据有关时限规定，适时组织鉴定，视伤（病）情程度等，从市劳鉴委公布的全市劳动能力鉴定医疗卫生专家库中（以属地专家为主）根据工伤职工劳动能力鉴定管理办法有关规定，随机抽取与工伤职工伤情相关科别的鉴定专家组成专家组进行现场鉴定。抽取办法根据关于启用劳动能力鉴定专家随机抽取智能系统有关事项的通知（甬人社发201730号）文件规定执行。工伤职工需现场进行辅助器具配置确认的，随机抽取的专家组中至少具备1名辅助器具配置专家；延长康复期限确认的，随机抽取的专家组中至少具备1名康复专家。第十五条 八个区域组对部分鉴定科目需跨区域调用医疗卫生专家的，应当提前5个工作日，向市本级区域组递交宁波市劳动能力鉴定专家跨区域调用申请表（表4），由市本级区域组负责选派专家协助鉴定。医疗卫生专家跨区域进行劳动能力鉴定的，按照市本级区域组医疗卫生专家劳务费标准由劳动能力鉴定地区域组支付劳务费，并给予适当补贴。 第十六条 各区域组应当提前通知工伤职工进行鉴定的时间、地点及应当携带的材料，工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。对行动不便的工伤职工，用人单位或工伤职工应当向所管辖的区域组提交专家上门劳动能力鉴定申请表（表5）并经同意后，由该区域组组织专家上门进行劳动能力鉴定。工伤职工因故不能按时参加鉴定的，经所管辖的区域组同意，可以调整现场鉴定的时间，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。对因故不能按时参加鉴定的工伤职工，区域组应当作好相应的登记备案工作。第十七条 专家组根据工伤职工伤情，结合其医疗诊断情况，依据工伤保险条例、工伤保险辅助器具配置管理办法、劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准（以下简称国标）等提出鉴定意见，参加鉴定的专家应当签署鉴定意见并签名。专家意见不一致时，按照少数服从多数的原则确定专家组的鉴定意见。（一）确认延长工伤职工停工留薪期的，专家组应当依据工伤保险条例有关规定，结合工伤职工伤情、医疗诊断和鉴定现场检查情况，提出确认意见。（二）确认配置工伤职工辅助器具的，专家组应当依据工伤保险条例、工伤保险辅助器具配置管理办法以及省市有关规定，结合工伤职工伤情和鉴定现场检查情况，以及协议配置机构出具的配置辅助器具意见等，提出确认意见。（三）工伤职工申请工（旧）伤复发确认的，应当提供最新医疗资料。专家组根据其提供的资料结合鉴定现场检查情况，提出确认意见。（四）确认延长工伤职工康复治疗住院时限的，专家组应当依据国家、省市等有关规定，结合工伤职工临床治疗和住院康复治疗的情况，以及鉴定现场检查的实际伤情，提出是否延长康复治疗住院时限的确认意见。其中：颅脑损伤、持续性植物状态、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤和烧伤等九个常见工伤病种康复，严格按工伤康复服务规范（试行）（人社部发201330号）文件规定执行。康复治疗住院时限已满，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗或安装辅助器具者，专家组应当根据人社部工伤康复服务规范工伤病种对应的康复住院治疗期限规定,提出适当延长康复治疗住院时限,但最长不超过12个月。第三节 作出鉴定结论第十八条 各区域组由具体承担日常劳动能力鉴定的机构，负责组织召开成员单位代表（代表市劳动能力鉴定委员会）联席会议，对专家组提出的鉴定意见进行审议，对审议通过的鉴定意见，以市劳鉴委名义及时作出劳动能力鉴定结论书。劳动能力鉴定结论书（附件2）统一按照市劳鉴委规范的文书格式制作。（1） 依据国标和专家组鉴定意见作出伤残等级和护理等级鉴定结论的，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本1）；（2） 依据工伤保险条例有关规定和专家组鉴定意见作出同意延长或不同意延长停工留薪期确认结论的，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本2-1或样本2-2）；（3） 依据工伤保险条例、工伤保险辅助器具管理办法有关规定和专家组鉴定意见作出辅助器具配置确认结论，确认予以配置的，应当载明确认配置的理由、依据和辅助器具名称等信息，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本3-1）；确认不予以配置的，应当说明不予以配置的理由，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本3-2）;（4） 依据专家组鉴定意见作出属于或不属于工（旧）伤复发确认结论的，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本4-1或样本4-2）;（5） 依据工伤保险条例、工伤康复服务规范有关规定和专家组鉴定意见，作出同意延长或不同意延长康复治疗住院时限确认结论的等，出具因工劳动能力鉴定结论书（样本5-1或样本5-2或样本5-3或样本5-4）。（六）劳动能力鉴定结论书应当载明如下事项： 1.工伤职工及其用人单位的基本信息； 2.伤情介绍，包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等； 3.作出鉴定的依据； 4.鉴定结论。 第十九条 工伤职工或用人单位收到市劳鉴委送达的因工劳动能力鉴定结论书予以配置辅助器具结论的，15日内向参保地的社会保险经办机构进行登记。 工伤职工与用人单位依法解除劳动合同或终止工伤保险关系的，各区域组不再受理工（旧）伤复发确认申请。用人单位或工伤职工在收到市劳鉴委送达的因工劳动能力鉴定结论书延长康复治疗住院时限确认结论后，15日内向参保地的社会保险经办机构提出延长康复治疗申请。第二十条 各区域组组织召开劳动能力鉴定工作各项会议时，应当将会议时间、地点、人员、议题、讨论内容和结果要详细记录备案，实行专人专记专管。遇到疑难杂症时，应当认真分析研究，提出相应的意见和建议并报市劳鉴委。第二十一条 工伤职工或用人单位对市劳鉴委作出的停工留薪期、配置辅助器具、工（旧）伤复发、康复治疗住院时限的确认结论不服的，根据关于进一步做好工伤职工劳动能力鉴定工作的若干意见（浙人社发201547号）文件精神，不得向省级劳动能力鉴定委员会申请确认。 第二十二条 各区域组应当收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论期限可延长30日。第四节 鉴定结论送达第二十三条 各区域组应当自作出鉴定结论之日起20日内将鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位，并抄送社保经办机构。第二十四条 鉴定结论可通过窗口直接送达或邮寄送达，并做好登记以备查验。遇工伤职工或用人单位拒收的，可留置送达。采取上述方式均无法送达的，可公告送达。第五节 再次鉴定与复查鉴定第二十五条 工伤职工或用人单位对各区域组鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论书之日起，15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，省级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论为最终结论。第二十六条 自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其近亲属、所在单位或社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向所管辖的区域组申请劳动能力复查鉴定，对复查鉴定不服的，可以按照规定向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 工伤职工与用人单位依法解除劳动合同或终止工伤保险关系的，劳动能力鉴定委员会不再受理复查鉴定申请。 第四章 因病鉴定管理第二十七条 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力，用人单位或者个人可向参保所在地劳动能力鉴定委员会提出因病丧失劳动能力鉴定申请，填写劳动能力鉴定申请表（因病）（表6）。第二十八条 市本级负责市属和海曙区、江北区、保税区、大榭开发区、高新区、东钱湖旅游度假区内的非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作。 第二十九条 镇海区、北仑区、鄞州区、奉化区、余姚市、慈溪市、宁海县、象山县的劳动能力鉴定委员会负责本辖区内非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作。 第三十条 因病鉴定申报材料 ：（一）劳动能力鉴定申请表（因病）一份，一寸免冠照一张； （二） 社会保障卡或居民身份证等有效身份证明原件和复印件；（三）本人要求办理因病退休（退职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）； （四）有效的诊断证明、出院小结、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；（五）属因病解除劳动合同领取医疗补助费而提出鉴定的，需提供用人单位证明（说明鉴定理由）；（六）劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。 第三十一条 各地劳动能力鉴定委员会可根据当地实际情况，适时安排非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的现场鉴定，并根据专家组意见作出因病鉴定结论，出具因病劳动能力鉴定结论书（样本6）。自作出鉴定结论之日起20日内将鉴定结论及时送达申请人。第五章 信息管理第三十二条 劳动能力鉴定信息包括因工、非因工或因病个人基本信息、鉴定统计报表数据等内容。第三十三条 各区域组经办业务人员（以下简称经办人员）受理劳动能力鉴定时，要及时将申请鉴定的个人相关信息录入鉴定信息系统，实现信息共享。第三十四条 劳动能力鉴定信息系统实行全市统一。已实现市级信息系统集中的区域组，严格按照市级劳动能力鉴定信息系统规范操作，通过个人工作平台进入劳动鉴定信息平台，按照劳动能力鉴定业务事项目录分类录入；尚未实现市级信息系统集中的区域组，要确保劳动能力鉴定基本信息记录完整，使用市本级区域组统一的技术规范标准。 第三十五条 按照 “分段管理、分工运作、相互制衡”的内控原则，落实不相容岗位制度，设置经办人员操作权限，对鉴定结论的初审与复核，实现人机双控，杜绝一人同时具备初审与复核的操作权限。 第三十六条 工伤职工向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定的，经办人员要及时通过个人工作平台进入劳动鉴定信息平台，在“劳动鉴定等级复核”业务事项中，选择“上级再次鉴定结论录入”业务项目，完成本区域组工伤职工的再次鉴定结论录入工作。 第三十七条 各区域组要按市劳鉴委要求，认真做好劳动能力鉴定情况的统计工作，按规定时间要求于每月5日前将月度情况、每年7月5日前将半年情况、每年1月5日前将上年情况统计汇总后，报市本级区域组（市社保局劳动能力鉴定处），由市本级区域组汇总后上报省劳动能力鉴定中心。第三十八条 各区域组根据劳动能力鉴定相关数据统计情况，加强对本区域劳动能力鉴定运行情况进行分析研究，根据研究结果，向市劳鉴委提出工作意见建议。第六章 档案管理 第三十九条 劳动能力鉴定业务档案是指劳动能力鉴定业务经办部门在办理劳动能力鉴定业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表等不同载体的历史记录。 第四十条 各区域组按照社会保险业务档案管理规定（试行）（人社部令3号）的规定，及时对劳动能力鉴定的材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案部门。留档资料如下： （一）认定工伤决定书复印件等；（二）社会保障卡或居民身份证等有效身份证明复印件等；（三）各种门诊病历、出院记录、影像学报告单等医疗资料；（四）劳动能力鉴定申请表、劳动能力鉴定（结论）表；（五）因工（因病）劳动能力鉴定结论书；留档资料为复印件的，加盖表明此件与原件一致的审核印章。第七章 监督与管理 第四十一条 市劳鉴委选聘的医疗卫生专家和配置辅助器具专家应当具备的条件，按工伤职工劳动能力鉴定管理办法和工伤保险辅助器具管理办法有关规定执行。选聘的医疗卫生专家聘期一般为3年，可以连续聘任。列入专家库的医疗卫生专家应当具备下列条件： （一）具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格； （二）掌握劳动能力鉴定的相关知识； （三）具备良好的职业品德、业务素质和敬业精神。列入专家库的辅助器具配置专家应当具备下列条件之一：（1） 具有医疗卫生中高级专业技术职务任职资格；（2） 具有假肢师或者矫形器师职业资格；（3） 从事辅助器具配置专业技术工作5年以上。 第四十二条 市劳鉴委每3年对全市医疗卫生专家库的专家进行一次调整和补充，实行统一管理、统一培训、统一调配。根据实际情况确需补充或调整的，经市劳鉴委办公室提出建议，报市劳鉴委同意，可适时进行补充或调整。第四十三条 参加劳动能力鉴定的医疗卫生专家，应当按照规定的时间、地点进行现场鉴定，严格执行劳动能力鉴定政策和标准，不得滥用职权、徇私舞弊。 第四十四条 用人单位、工伤职工或者其近亲属应当如实提供鉴定机构要求的所需材料，遵守劳动能力鉴定相关规定，按照要求配合鉴定机构开展劳动能力鉴定工作。工伤职工有下列情形之一的，当批次鉴定终止：（1） 无正当理由不参加现场鉴定的；（2） 拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的。 终止意见以书面形式告知。 第四十五条 各区域组成员单位代表、劳动能力鉴定工作人员以及参加鉴定的医疗卫生专家与当事人有利害关系的，应当回避。 第四十六条 承担市劳动能力鉴定工作的机构及其工作人员不得泄露参加现场劳动能力鉴定的医疗卫生专家组成员名单，医疗卫生专家只对鉴定结论负责。鉴定现场只允许被鉴定人、负责此次鉴定的医疗卫生专家及相关工作人员进入。鉴定标准、程序及结果应当公开。第四十七条 市劳鉴委和承担劳鉴委日常工作的机构及其工作人员（医疗卫生专家）在从事或组织劳动能力鉴定时，发生违法违规行为的按国家部委有关文件规定执行。第四十八条 任何组织和个人有权对劳动能力鉴定中的违法行为进行监督、举报、投诉。第八章 附 则第四十九条 劳动能力鉴定费按浙江省劳动和社会保障厅关于转发省物价局、省财政厅调整工伤残医务劳动鉴定费标准的通知（浙劳社工伤2001134号）规定执行，市级为300元/人次，县级为280元/人次。各区域组代表市劳鉴委完成辖区内日常因工劳动能力鉴定工作，因工劳动能力鉴定费的收取按市级标准执行。第五十条 劳动能力鉴定场所应相对固定规范，并有明显的标志标记，医疗卫生专家进行现场鉴定时应统一佩戴劳动能力鉴定专家证。第五十一条 用人单位职工工伤劳动能力鉴定申请表、鉴定结论书、材料收讫补正告知书等文书基本式样由市劳鉴委统一制定。第五十二条 本规程涉及的时效问题，今后国家、省、市有新的规定，按规定执行。第五十三条 本规程由宁波市劳鉴委办公室负责解释。 第五十四条 本规程自2017年6月1日起施行。附件：1.劳动能力鉴定业务用表（表1-表6） 2.劳动能力鉴定结论书样本（样本1-样本6）附件1：表1 劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型 社会保障卡 居民身份证 其它证件号码： 联系电话（手机必填）：(手机) 固定电话：联系地址： 邮编： 用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话（手机必填）：联系地址：固定电话： 邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打） 初次鉴定 ； 复查鉴定； 伤残等级鉴定； 工（旧）伤复发确认； 护理依赖等级鉴定； 停工留薪期限延长确认； 配置辅助器具确认 ,申请配置项目 ； 其他申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章： 年 月 日申请单位盖章： 年 月 日注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页（正面） 劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据：根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准 级，第 条专家组意见：_。1. 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残_级；2. 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合_护理依赖；3. 3.配置辅助器具确认 经鉴定_；4. 4.其它项目 经鉴定_。 鉴定专家签名及意见：_。 专家1： 专家2： 专家3： 专家4： 专家5： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合： _级伤残； _护理依赖；配置辅助器具确认_；其它项目_。审核人签名（印章）： 年 月 日（注：本页市劳动能力鉴定委员会留存）（反面）表2劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 （存根） 编号：_：你（单位）提出的劳动能力鉴定申请材料于_年_月_日 )收到。经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺： 特此告知，请于_年_月_日前补正。 经办人： 受理机关（盖章） 年 月 日 劳动能力鉴定材料收讫补正告知书 编号：_：你（单位）提出的劳动能力鉴定申请材料于_年_月_日 )收到。经审核， 1.材料完整，予以收讫； 2.材料不完整，尚欠缺： 特此告知，请于_年_月_日前补正。、 申请人（签收）： 经办人：受理机关（盖章） 年 月 日 年 月 日表3特殊科目劳动能力鉴定情况说明宁波市劳动能力鉴定中心： 我区域组工伤职工： 性别： 族别： 身份证号码：用人单位名称： 伤情简介：因本区域组不具备组织实施此类劳动能力鉴定的条件，请市劳动能力鉴定中心（市本级区域组）予以鉴定。 特此说明 区域组（签章） 年 月 日表4 宁波市劳动能力鉴定专家跨区域调用申请表地 区 ： 申请原因申请科目 科 科 科邀请专家 人 人 人申请日期鉴定日期鉴定地址申 请 人联系电话市劳动能力鉴定委员会意见 盖 章 经办人 ： 年 月 日备注 表5 专家上门劳动能力鉴定申请表职工姓名性别年龄身份证号联系电话 单位名称联系电话工伤时间伤情诊断要求上门鉴定地址 申请理由 申请人 ： 年 月 日劳动能力鉴定委员会意见 经办人 ： 盖 章 年 月 日备注表6 劳动能力鉴定申请表（因病）职工信息栏姓名： 性别：一寸近期免冠彩色照片养老保险缴费年限：证件类型 社会保障卡 居民身份证 其它 证件号码： 联系电话（手机必填）：(手机) 固定电话：联系地址： 邮编： 申请单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话（手机必填）：联系地址：固定电话： 邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打单项选择） 非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定 其他申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位 2.职工或者其近亲属申请人意见： 签名： 年 月 日申请单位意见： 盖章 年 月 日提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1. 本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；2. 市级医院的疾病诊断证明书（精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书）；3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等）；4.职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页（正面）。 劳动能力鉴定（结论）表（因病）病情介绍：鉴定依据：根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行） 专家组意见：_。1.丧失劳动能力程度 经鉴定符合_丧失劳动能力；2.其它项目 经鉴定_。 鉴定专家签名及意见：_。 专家1： 专家2： 专家3： 专家4： 专家5： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合： _丧失劳动能力的条件；其它项目_。审核人签名（印章）： 年 月 日注：本页劳动能力鉴定委员会留存（反面）附件2：样本1 （因工等级鉴定） 因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 颅脑外伤术后，全身多发骨折伴脊髓损伤， 截瘫双下肢肌力2级 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合5.2.2-4)。 鉴定结论为：贰级 大部分护理依赖 对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本2-1（停工留薪期）因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 左胫骨平台骨折内固定（未愈合） 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合延长停工留薪期条件，建议延长期限至年月日。 鉴定结论为：同意延长停工留薪期自申请日至年月日 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本2-2因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 骨盆骨折内固定（骨折已愈合，钢板可拆） 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合延长停工留薪期条件不足，建议不延长。 鉴定结论为： 不同意延长停工留薪期 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本3-1（辅助器具）因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 右上臂截肢术后 根据工伤保险条例和工伤保险辅助器具管理办法规定，劳动能力鉴定专家组对你目前的伤残情况进行了鉴定，一致认为：为了日常生活和就业需要，符合配置辅助器具条件，建议配置右上臂假肢。鉴定结论为：同意配置右上臂假肢 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本3-2因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 右小腿截肢术后 根据工伤保险条例和工伤保险辅助器具管理办法规定，劳动能力鉴定专家组对你目前的伤残情况进行了鉴定，一致认为：申请配置辅助器具的内容，不符合国家或省有关工伤保险辅助器具配置政策规定，建议不配置轮椅。鉴定结论为：不同意配置轮椅。 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本4-1（旧伤复发）因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXXXXXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 左股骨颈折内固定术后股骨头坏死 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级国家标准，经劳动能力专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合因工旧伤复发实情。 鉴定结论为：属于旧伤复发 宁波市劳动能力鉴定委员会 年 月 日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。样本4-2因工劳动能力鉴定结论书 甬劳鉴结字 被 鉴 定 人 XXX 身 份 证 号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 居 住 地 址 XXXXXXXXXXX 用 人 单 位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 伤 残 情 况 左膑骨骨折内固定术后膝关节疼痛 根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致