AE性认知功能损害+(VCI)与卒中的最新进展.ppt

血管性认知功能损害 (VCI) 与卒中的最新进展,现场互动,重视,不重视,答：重视的举绿牌，不重视的举红牌,您在临床实际工作中关注卒中患者 认知功能的治疗吗？,美国-加拿大VCI标准,Stroke. 2006;37:2220-2241.,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS),加拿大卒中网络(CSN),2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准,为VCI的规范化防治迈出了第一步！,中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.,血管性认知功能损害的专家共识,2007年12月正式发布！,共识告诉我们什么？,血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的 卒中是重要的血管性危险因素之一 重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向,中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.,预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治,“世界卒中日”宣言,5. 临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要： 识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10,卒中是一个可预防和治疗的疾病 识别、治疗和预防血管性认知损害,中国卒中杂志. 2006;1(11):757.,除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素,Stroke. 2004;35:2340-2345.,Stoke证据,同等甚至更加重要,认知功能康复,躯体功能康复,卒中后认知功能康复与躯体功能康复,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治,卒中后认知功能损害发生率明显增高,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,%,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,4 Died 18 Lost,5 Died 5 Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍,2007年意大利社区老年研究,目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（CIND）的影响 人群：以人群为基础的社区老年研究，7930例61岁以上的老年人 结果：卒中增加痴呆和CIND的风险，并加速CIND向痴呆发展,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中史与痴呆发生率之间的关系,有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中使痴呆的发生提早了10年,有卒中史-痴呆,无卒中史-痴呆,卒中导致认知功能损害的风险显著增高,痴呆的相对危险度(RR):有卒中史 vs 无卒中史,RR 3.7,所有老年人 75岁的老年人,RR 6.6,95% CI (3.1-4.4) (4.7-8.6),Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,加拿大健康和老龄研究(CSHA),目的：调查老年人中血管性认知功能损害的发病率 人群：前瞻性队列研究，10,253例随机选择的社区居民和住院患者 结果：非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见的VCI类型,Neurology. 2000; 54(2): 447-448.,大多数VCI患者均有卒中史,76%血管性痴呆和57%CIND患者有卒中史,Neurology. 2000; 54(2): 447-448.,CIND: 非痴呆的认知功能损害,哥伦比亚大学医院纵向随访研究,观察对象： 卒中组：334例卒中后3个月内未发生痴呆的患者 对照组：241例无卒中的患者 长期随访：中位随访21.9个月，9年后仍在观察该队列的患者情况 每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法,Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.,卒中患者长期随访的痴呆发病率,Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.,病例/100人年,1.37,8.49,卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍,以下各种卒中类型 均会导致VCI吗？,隐匿性脑梗死？ 腔隙性脑梗死？ 短暂性脑缺血发作？ 卒中首发或再发？,隐匿性（无症状）脑梗死,以人群为基础的大规模队列研究，1077名60岁以上的老年人参与研究 隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍 隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍,Stroke. 2004;35:742-746. Stroke. 2002;33:21-25., Stroke鹿特丹扫描研究,来自鹿特丹扫描研究的启示,隐匿性脑梗死与VCI关系密切 隐匿性脑梗死人群广泛，容易忽视，更需引起临床医生的关注,腔隙性脑梗死,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817,痴呆,OR 20.7,(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0),JAMANun研究,短暂性脑缺血发作(TIA),44%的TIA患者 弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中国全科医学. 2001: 4(3): 185-186,Neurology,国内研究,TIA患者智能障碍的发生率为23% TIA患者记忆障碍的发生率为54%,首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素,无复发卒中 P=0.008,复发卒中 P=0.02,独立危险因素,Stroke. 2006; 37: 2479-2483,2年后CIND,2年后痴呆,CIND: 非痴呆的认知功能损害,宣言既是结论,5. 临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要： 识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10,卒中是一个可预防和治疗的疾病 识别、治疗和预防血管性认知损害,中国卒中杂志. 2006;1(11):757.,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治,Stroke: 卒中与VCI - 多重机制,盲人摸象？,Stroke. 2007; 38: 1396-1403,Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998.,脑血管与神经元,营养供应,唇寒齿亡,幕上大血管闭塞时丢失的神经结构,Chin J Stroke. 2006;1(10),白质疏松 (Leukoaraiosis),1,2,3,Fazekas评分,腔隙性梗死和白质疏松,MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死,栓塞 低血流动力学,栓塞性急性期脑梗死,卒中引起VCI的可能机制,缺血缺氧,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血 致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降 与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治,增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11. 2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,增加卒中患者的痴呆转化率,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍,1-2%,10-15%,痴呆转化率,Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403,增加卒中患者的病残率,日常活动能力受损,J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 103-107,CIND: 非痴呆的认知功能损害,卒中后患者如果发生CIND，自理能力显著下降（P0.001）,目 录,关注卒中后患者的认知功能 卒中后认知功能损害的流行病学 卒中后认知功能损害的病理机制 认知功能损害对卒中患者的危害 关注卒中患者认知损害的防治,From Treatment to Care,Treatment NIHSS,Care Quality of Life,PSD VCI,NIHSS：国立卫生研究院卒中评分 PSD：卒中后痴呆 VCI：血管性认知功能障碍,现场互动,容易,困难,答：容易的举绿牌，困难的举红牌,您在临床工作时对筛选VCI患者感到容易还是困难？,VaD/VCI的诊断率低 诊断标准敏感性和特异性低,ADDTC：加利福尼亚Alzheimer 病诊断和治疗中心的VaD诊断标准 NINDS-AIREN：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准 HIS： Hachinski Ischemic Score对于VaD的诊断标准,（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 ）,以上标准在临床应用中的挑战,临床可操作性 诊断敏感性 标准统一性,重视每个卒中患者的认知功能,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,操作简便可行 减少临床诊断负担 使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益 应将VCI的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治VCI的切入点,VCI的防治措施,多学科干预 长期干预 重在预防 改善认知功能 治疗精神行为症状 强化教育,控制危险因素,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋