脑干卒中康复课件

脑干卒中的临床康复,徐州市中心医院康复科 巩尊科,脑干卒中,缺血性卒中 出血性卒中,脑干：中脑、脑桥和延髓,脑干的内部结构 主要包括：灰质、白质、网状结构,脑干神经核,中脑：、 脑桥：、 延髓：、 薄束核、锲束核-深感觉的中继核 红核、黑质锥体外系, 动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核 2）特殊内脏运动核 三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核,1）一般躯体运动核,3）一般内脏运动核, 动眼神经副核（E W 核） 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核,4）一般和特殊内脏感觉核 由单一的孤束核构成。 5）一般躯体感觉核 三叉神经中脑核 三叉神经脑桥核 三叉神经脊束核 6）特殊躯体感觉核 蜗神经核 前庭神经核,脑干传导束,深浅感觉传导束 锥体束 锥体外通路 内侧纵束等,脑干网状结构 在脑干被盖内，各核团及纤维之间有纵横交织成网 的神经纤维和位于网内大小不等的神经细胞，这些结构 总称为网状结构。,网状结构对大脑皮质兴奋性的影响 全身各种感觉（除嗅觉外）通过感觉纤维束的侧支 汇集到脑干网状结构，经反复换元和整合，构成上行网 状激动系统，投射至丘脑的非特异性核团（如板内核），换元后弥散性投射到大脑皮质的广泛区域，维持大脑皮质的清醒-警觉状态。,临床特点,运动障碍 面、舌瘫 感觉障碍 言语障碍 眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤、活动障碍 吞咽障碍 声音嘶哑、上睑下垂、脑膜刺激征 昏迷、植物状态、认知障碍,常见并发症,吞咽障碍-胃肠营养（经鼻、经胃） 肩痛 深静脉血栓 肺部感染-气管插管、切开 尿路-导尿管 直立性低血压 压疮等,康复评定,NIHSS量表、Glasgow昏迷量表 呼吸功能评定 临床评价、量表、吞咽造影、纤维内镜、咽及上食管括约肌测压法等 构音障碍评定 平衡协调、步态 MMSE、MOCA 尿流动力学测定 汉密尔顿抑郁、焦虑量表,构音障碍评定,16,控制构音肌肉的颅神经包括三叉神经运动支（V），面神经（VII），舌咽神经（IX），迷走神经（X）以及舌下神经（XII）。 皮质延髓束双侧支配。,17,18,构音器官功能评价法,可采用由河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该测验共计分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项和28细项。每项按严重程度分为a至e五级，a为正常，e 为严重损伤。,19,吞咽功能评价,对于患有意识障碍、脑高级功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。 1.将冰冻的棉棒蘸上冰水 2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。 3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。 若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪; 35秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,22,临床处理,一级护理 生命体征 饮食营养 陪护 基础疾病的处理（高血压、糖尿病等） 脱水、改善循环、溶栓、抗纤、抗凝、抗血小板、清除自由基、促醒、支持对症等药物 亚低温、保护脑细胞 手术 康复,康复策略,介入时间：生命体征稳定 早期促醒： 良肢位、预防并发症 运动训练 感觉刺激 电刺激 言语训练 吞咽训练 呼吸训练 膀胱直肠训练 认知心理 作业等等,肺康复,气管切开导管处理-咳嗽反射建立排痰呼吸训练呼吸功能改善试堵管-堵管-拔管,气管切开直接拔管的指征,神志清，咳嗽反射存在，喉与气管无任何病变，心脏及全身情况良好，肺部感染控制，痰液减少，血常规正常，胸片无明显阳性发现，血氧饱和度在正常范围。 而对喉部呼吸道病变（喉部手术、气道烧伤、炎性梗阻）作气管切开者仍应先堵管再拔管。,气管切开拔管,拔管指征：患者上呼吸道梗阻症状已完全消除。 基本步骤： 堵塞气管套管外口：常采用软木塞或纱球，应密切观察患者呼吸情况24小时；如果患者出现呼吸困难，应及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。 拔出气管套管：确认堵管后无呼吸困难后，直接拔出即可 创口处理：采用油纱布及纱布覆盖创口，如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。一般5天后即可自行愈合。,排痰训练,训练方法 体位引流 胸部叩击与震颤 主动咳嗽训练法 辅助咳嗽训练法,体位引流：,根据病变部位引流体位（病变部位在高处），使痰液向主支气管引流。 痰量少者，每天上、下午各引流一次；痰量多者宜每天引流34 次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510 分钟，如有数个部位，则总时间不超过3045 分钟，以免疲劳。,胸部叩击与震颤：,有助于粘痰脱离支气管壁。 叩击：治疗者手指并拢，掌心成杯状；运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流（由下至上，由外至内）轻叩3045 秒；,辅助咳嗽训练法,腹部推挤辅助法 肋膈辅助咳嗽法 被动咳嗽训练：以中指指腹推压患者环状软骨下缘，刺激患者产生咳嗽反射,主动咳嗽训练法：,哈气：患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩； “K”音：练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩； 将这些动作结合，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的咳嗽 深吸气短暂屏住呼吸关闭声门增加腹内压声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。,呼吸训练,目的：重建正常呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提高肺功能 类型 深呼吸训练 抗阻呼气训练 腹式呼吸 局部呼吸训练 其它呼吸肌训练法,吞咽障碍,经鼻饲-吞咽反射建立-胃造瘘营养-拔鼻饲管-吞咽训练-球囊扩张-吞咽功能改善（评定）经口少量进食（食物形状）-经口进食吞咽正常（评定）-拔除胃造瘘管。,代偿性吞咽治疗: 口咽活动度训练：口颜面肌训练、舌运动、吞咽反射、声带内收、候提升、咽收缩等 行