腹股沟斜疝 外一科课件

腹股沟斜疝,概 述,腹内疝 斜疝90% 腹股沟疝 男多于女 右多于左 疝 腹外疝 股疝3-5% 直疝5% 其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝膈疝、脑疝,疝（hernia） ：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 腹外疝：腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出而致。 腹股沟疝：是指发生在腹股沟区的腹外疝。,一、定 义,腹股沟斜疝： 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。,二、腹股沟区解剖概要,腹股沟区：前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。,腹股沟区解剖层次（由浅而深） （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜 （2）腹外斜肌 （3）腹内斜肌和腹横肌 （4）腹横筋膜 （5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。,腹股沟管:位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股管韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管有内环口和外环口。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成 的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,三、病理解剖,腹股沟斜疝组成： （1） 疝环：疝突出体表的门户， （2）疝囊=疝囊体+疝囊颈 （3）疝内容物（小肠、大网膜等） （4）疝外被盖（疝囊以外的各层组织）,四、发病机制,一、先天性解剖异常 二、后天性腹壁薄弱或缺损,胚胎早期睾丸位 于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成为 睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝 男多于女，右多于左,腹横肌和腹内斜肌发育不全 1、腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带（深环内侧的腹横筋膜组织增厚而成）牵向上外方，在腹内斜肌深面关闭腹股沟管深环。 2、腹内斜肌收缩时，弓状下缘被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。,腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。,五、 临床表现,典型的腹股沟斜疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有坠涨感，肿块明显后，易穿过浅环甚或进入阴囊。站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，斜疝疝块并不出现。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,六、 诊 断,诊断要点: (1)腹股沟区肿块:初期在患者蛄立、劳动、行走、跑步或剧烈咳嗽时出现，平卧后突出的肿块可自行消失。随着病情发展，肿块逐渐增大，自腹股沟下至阴囊内，形如带柄的梨子。,(2)腹部症状:因经常摩擦或轻度炎症，疝内容物与囊内壁发生粘连形成难复性疝。常有右下腹及腹股沟区不同程度的酸胀、下坠和疼痛感。有时也有消化不良 和便秘等症状,(3)肠梗阻症状:若疝块不能回复，可形成嵌顿性疝，常出现阵发性腹痛、恶心、 呕吐、腹胀和停止排便排气等肠梗阻典型症状。所以凡腹痛或怀疑有肠梗阻的患者，应检查有无腹外疝。,(4)腹部检查:患者仰卧，检查者用手轻按在肿块上，嘱其咳嗽，可查到冲击感。肿块回纳后，手指经腹股沟管触到扩大的内外环口，患者咳嗽时，指尖有冲击感。若为嵌顿性疝可闻及气过水音或高调肠鸣音。,分 型：根据疝环缺损大小、疝环周围横筋膜的坚实程度和腹股沟后壁的完整性。,I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。,七、 鉴别诊断,（1）斜疝与直疝的鉴别 斜疝 直疝 发病年龄 多见与儿童与青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出 由直疝三角突出 进入阴囊 可进入 决不 疝块外形 椭圆形或梨形，有蒂 半球形，基底较宽 压住内环 疝块不再突出 仍可突出 关 系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下A外侧 囊颈在腹壁下A内侧 嵌顿机会 较多 极少,(2)睾丸鞘膜积液:肿块完全在阴囊内，其上缘可触及，无蒂柄迸人腹股沟管内。发病后从来不回纳。肿块各方成囊性（睾丸在积液中间，不能扪及实质感的睾丸）、透光试验阳性（幼儿组织菲薄，常能透光）。,(3)精索鞘膜积液:肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。牵拉睾丸时可随之上下移动。无咳嗽冲击感，透光试验阳性。,(4)交通性鞘膜积液:肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现，逐渐增大，平卧和睡眠时逐渐缩小。挤压肿物体积可缩小，透光试验阳性。,(5)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时患者有一种特殊的睾丸胀痛感。同时，患侧阴囊内摸不到睾丸,(6)髂窝部寒性脓肿:肿块往往较大，位置多偏右，在腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。拍片可见腰椎或骶髂关节有结核病灶。,八、治 疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,（二）手术治疗,（1）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法： Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。 McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的 两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶 的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用， 然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,（2）经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法（TAPP) 2. 完全经腹膜外法（TEA） 3. 经腹腔内法（IPOM） 4. 单纯疝环缝合法,（3）无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）：分离疝囊后，如疝囊较小，无需高位结扎或切除，将其内翻送入腹腔，然后使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后加强腹股沟管后壁。,九、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,具体的方法:患者采头低脚高仰卧位，肌注吗啡或杜冷丁镇静、止痛、松弛腹肌。用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的肢股沟管做均匀、缓慢的挤压式还纳。还纳后观察几小时，注意有无腹膜炎或肠梗阻表现,2. 手术治疗： (1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,3. 手术注意事项： (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,十、手术治疗常见并发症,（1）神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支。神经被切断后，该神经所支配范围内的皮肤感觉丧失，若神经被缝扎，该范围内出现持续性疼痛。,（2）输精管损伤：多在游离精索时被损伤。,（3）阴囊血肿：在大面积剥离疝囊而止血有不彻底，血肿较小可自行吸收，较大则需手术清除。,（4）睾丸血循环障碍：常发生在游离精索时静脉损伤过多