医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编六最新版.doc

医院等级评审必备资料之医务处制度汇编六（最新版最全）第3章 医政管理（19项）目录二七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）十四、医患沟通制度（院医务字200916号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）维护患者合法权益管理办法一、目的：为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。二、定义：患者权利包括：人格尊重权、诊疗服务知情权、选择权、隐私权、安全权、获得权、投诉权。 三、职责 ：（一）医务处负责制定和修订维护患者合法权益制度。 （二）临床医技科室医务人员负责执行维护患者合法权益制度。 （三）临床医技科室科主任、护士长负责监督和检查本科室维护患者合法权益制度的执行。（四）医务处负责监督和检查全院维护患者合法权益制度的执行。四、程序：（一）患者权利和义务 1.病人权利(1)享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。(2)享有知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。(3)享有选择权，有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。(4)享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。(5)享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。(6)享有获得权，有权申请自己的病历复印件、 断证明与医疗费用明细表。(7)享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以电话投诉或者去投诉服务中心投诉。(8)有参与医疗安全活动的权利。 2病人义务：(1)主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、目前是否患传染病等信息。(2)在给药和进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误。(3）根据要求签订各类知情同意书。在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已安全了解。(4)遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，按照医院规定签署自带药品使用同意书。(5)在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。(6)本院诊疗场所全面禁烟。禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域内禁用手机。(7)爱护医疗资料，妥善使用医院设施。(8)按着国家收费标准，支付医疗费用。(9)尊重医务人员。 （二）知情同意和患者参与选择内容 1、必须履行书面手续的项目，详见芜湖市第二人民医院患者知情告知制度。2、-般口头征求意见的内容，详见芜湖市第二人民医院医院医患沟通制度。 （三）保护患者隐私内容和方法:1、确认患者在护理和治疗时对隐私的期望和要求。 2、在所有的临床问诊、检查、操作（治疗）、转运时，患者表达对隐私需求受到尊重。 （四）患者投诉的受理和答复制度规范。 详见医院患者投诉管理制度。 （五）患者权利和义务告知与明示 1.对于门诊患者，采用公告公示的方法。2.对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。 3.对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生以患者及家属明白的方式和语言提供诊疗信息，履行书面文件签署并存档。 五、考核 1.考核方法 （1）参与临床问诊、检查、操作（治疗）、转运过程。 （2）查阅患者知情同意书。 （3）现场模拟。 （4）患者投诉。 2.考核周期 （1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并将考核结果记录、反馈，上报医务处。 （2）医务处每季度对全院考核一次，汇总考核结果，并进行总结、反馈、分析，提出改进措施。 六、罚则 1.对于未执行维护患者合法权益制度责任人，每次罚款50元。2.对于未执行患者特殊检查和治疗告知制度责任人，参照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例执行。3.对于未执行维护患者合法权益制度，导致医疗不良事件或医疗纠纷者，按我院医疗纠纷相关规定处理。 七、附则 1.本制度自2012年3月下发之日生效。 2.本制度最终解释权归医院医务处。鼓励患者参与医疗安全管理的规定医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定：一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。五、需要使用设备或高值耗材，为患者提供设备或高值耗材的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。十、医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。患者知情同意制度一、医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊疗的对象即病人的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施所面临的风险向病人或其家属交代的义务，患者有知情同意权利。这是一种法定义务和权利，也是医务人员必须履行的义务。二、一般知情同意：在一般性检查、治疗的诊疗工作施行中，有关病人的病情诊断、转归、治疗用药等措施都应及时向病人及家属作相关告知并征得同意，记入病程记录。三、特殊知情同意：各级医师在施行外科手术（含门诊手术）麻醉、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、器官移植、人类辅助生殖技术、整形（医学）美容、CT增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并做好相关记录和病人知情同意书的知情同意签名。 四、各种知情同意的基本内容（一）检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症及不良后果等有一定的危险性。（二）由于病人体质特殊或病情危重，可能对病人产生不良后果和应当注意的问题。（三）临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，必须详细告知病人此类治疗和检查除存在危险性和不良后果外，还应将诊断率，疗效不确定因素，可能存在漏诊、误诊及疗效不佳等情况详细告知。（四）因特殊检查、治疗可能对病人造成较大经济负担，如不属于医保药品、医疗器械等，需告知病人并签字。五、按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等应当有病人签署病情知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但病人必须在病情知情委托书上签字。六、病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字，病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，可报医务处、院总值班签字备案。七、因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情委托书，再由病人委托人签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。八、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、自动出院知情同意书等。新技术新项目申报管理办法随着医学科学技术的飞速发展，越来越多的新技术、新科研项目在临床实践中得到应用，尤其是具有标志性的新技术、新科研项目已经成为现代化大型综合性医院的医疗技术水平发展的标杆。为坚持科教兴院，推动我院医疗技术的进步，提高我院医疗技术水平，我院大力倡导临床各科室在严格执行诊疗常规及依法执业并按质按量完成三甲技术项目的基础上积极开展新技术新项目，推动学科发展，培育我院的核心竞争力。为规范我院新技术新项目的申报及管理工作，特制定本办法。 一、新技术新项目的定义和分类（一）本管理办法中的新技术新项目是指符合卫生部医疗技术临床应用管理办法中第一、二类，且与临床诊疗过程有关的、具有临床应用前景的、可在我院开展、实用型技术和方法；对解决重大医学基本理论和基本方法问题的项目。（二）本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：1.探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。3一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。 （三）医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。二、新技术新项目的申请和审批（一）科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：1.新技术项目负责人资质证明材料；2.新技术项目组人员资质证明材料；3.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；4.新技术开展的必要性和可行性；5.新技术开展的实施方案和风险预案；6.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；7.以及需要提供的其他相关资料。（二）开展医疗新技术必须履行下列程序：1.开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；2.开展限制性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；3.开展探索性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；三、新技术的临床试用（一）新技术临床试用期间，医务处应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。（二）新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务处组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。1.发生重大医疗意外事件的；2.可能引起严重不良后果的；3.技术支撑条件发生变化或者消失的。四、申报时间各科室请集中于每年3月、9月申报，医务处将根据申报情况每年组织2次新技术新项目审核及遴选。特殊情况下可申请不定期申报。五、其他（一）开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（二）所开展新技术，如收费标准空白，申报科室应会同医院经管办，向政府物价部门提交收费标准报告。辐射安全与防护管理制度根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。第一章 操作规程（一）每天上岗前做好机房保洁工作，保持机器良好的工作环境。（二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。（五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。（六）根据工件大小，摄片部位，合理选择参数。（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。（八）工作结束后应关闭探伤仪并将电源关闭。第二章 岗位职责（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二)要正确使用射线装置，作到专人专管专用。（三）工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。（四）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。（五）发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。第三章 辐射防护制度（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。（三）射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。（四）作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等放射性标志和必要的防护安全联锁，防止无关人员意外照射。第四章 台帐管理制度（一）建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。（二）严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。（三）对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（四）对洗片废液进行收集管理，交有资质单位回收处置，严禁私自倾倒、外卖。第五章 设备检修维护制度（一）安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。（二）严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。（三）设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。第六章 人员培训制度（一）单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。（二）坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。（三）对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位以确保安全。第七章 监测方案（一）加强操作人员的个人剂量监测。（二）定期或不定期进行放射防护检测。（三）委托环保部门监督监测机房周边环境辐射水平。新闻发言人制度为进一步构建和谐医患关系，加强与社会、患者的联系和沟通，保障患者对医疗工作的知情权，接受社会各界对医院工作的监督，为医院科学发展创造良好的舆论环境，特制定本制度。一、新闻发言人的职责（一）在院党委的领导下，围绕医院医、教、研、管开展工作。（二）负责组织研究制定新闻发布工作计划。组织实施我院新闻发布活动，审定重要新闻通稿。（三）新闻发布会可由新闻发言人自行发布，也可由新闻发言人主持、邀请其他相关领导发布，必要时相关业务负责人或专家可参与发布。新闻发言人代表医院向新闻媒体，并通过新闻媒体向社会公众发布医院的重大决策、重点工作、重要项目、重要活动和社会关注的热点问题及重大突发性事件。通过通报情况、说明问题和回答新闻媒体记者提问等方式，实现医院与社会、患者之间顺畅、高效的沟通，构建和谐的医患关系，为我院科学发展营造良好的舆论环境。（四）医院设立两名新闻发言人，具体负责医院一般情况下的新闻发言和医疗事件、医疗纠纷发言。院新闻发言人由相应分管领导担任。二、新闻发布的审批（一）涉及医院的重大决策、重点工作、重要项目及医、教、研、管重要事项的发布，根据医院院长办公会议决定或院长批示进行。（二）对社会、患者关注的热点问题、新闻媒体报道的敏感话题、重大突发事件、医疗纠纷的新闻发布，需由医院新闻发言人出面进行舆论引导，根据医院院长批示进行。病人跨科收治管理规定（暂行）一、原则（一）本科室、病区床位（含加床）已满或加床条件不能满足治疗需要时，执行专科病人跨科收治。（二）跨科收治应在楼层临近或专业特色相近的科室、病区进行。（三）执行跨科收治时，收治科室负责人应主动与入住科室负责人联系，出现困难立即报告医务处（正常工作时间）、医疗总值班（非正常工作时间），医务处、医疗总值班有最终决定权。（四）收治科室医师执行跨科收治时，需先报告本科室负责人，在住院卡上标明收治医师科室、病人入住病区。（五）收治科室出现空床（含加床），应及时将跨科收治病人转回本科室。（六）信息科对医院信息系统做适当调整，保证各项医疗工作。二、管理（一）收治科室医生负责病人日常诊疗工作，应严格执行各项医疗核心制度，必须做到管床医生一天二次查房，有问题随叫随到，一天三次书面交班，危重病人床头交班。（二）接受病区的护士全面负责病人护理工作，严格执行各项护理工作制度，发现需医生解决的问题应立即通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，发现危急情况需立即抢救时，应立即通知本科室、病区医生，同时通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，接受通知者为落实责任人。（三）紧急情况时接受病区的医生，接到护士通知应立即到床旁进行诊治，待收治科室的医生到现场交接后方可离开。（四）在执行过程中发生违规情况，视情节按医院奖惩条例、风险金管理办法进行处罚，并纳入科室月度、年度考核记录。（五）本规定自下发之日起执行。医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患之间的沟通，不仅能增强医护人员的责任意识和法律意识，而且也能提高医疗服务质量并减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。为保护患者的合法权益，尽量满足患者不同层次的要求，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度，具体如下:一、 医患沟通的时间1、 院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的要收住入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。2、 入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3、 入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，并和患者或其家属签署知情同意书。同时回答患者提出的有关问题。4、 住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通、是否执行单病种路径及单病种实施过程中使用路径以外药物或检查的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。5、 出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容 1、 诊疗方案的沟通 （1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。 2、诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 3、机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 三、沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。 2、分级沟通 沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由经治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由经治医师、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医务处(非行政上班时间由医院总值班负责)组织有关人员与患者或家属进行沟通。3、 集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。 4、出院访视沟通 对已出院的患者，投诉中心工作人员采取电话访视、登门拜访或预约门诊的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。 四、医患沟通的方法 1、沟通方法 1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。 4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： 1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 五、沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。 六、评价 1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。 2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按医院奖惩条理处罚。 七、本规定由医院医务处负责解释。科主任例会制度为促进我院专家治院、民主决策、院务公开建设，强化院科两级管理力度，提升临床医技科室医疗管理工作水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，提高临床医师处理疑难危重患者的能力，根据有关文件精神，制定本制度。一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实，对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见、通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题、死亡病例讨论等。二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务处主任、临床医技科室科主任、相关职能部门负责人。三、会议时间：科主任例会一般每月举行一次。具体时间、地点以医院发布的信息为准。四、会议组织：科主任例会由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务处负责科主任例会的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务处。死亡病历由病案室每月月底前报送医务处，医务处负责病历的审核和提交。根据死亡病例类型和数量，科主任例会可分成内科组、外科组进行。五、会议纪律（一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须向医务处请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。年度累计2次以上者，按缺席论处。（二）对缺席、迟到、早退人员处理参照医院奖惩条例执行。（三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。科室人员紧急替代制度一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医疗总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。关于缩短患者平均住院日的管理规定一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务处直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学方法制订平均住院日标准。在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的单病种质量管理制度和临床路径管理工作制度。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务处报告，由医务处组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果