惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六幻灯片

1,惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六,刘明岭 广州中医药大学金匮教研室,2,目的要求,【掌握】吐、衄、下血的辨证论治及瘀血的脉症。 【熟悉】惊悸的成因及证治；吐、衄、下血的成因及预后。 【了解】惊、悸、吐、衄、下血、瘀血病证的概念及合篇的意义。 【背诵】条文：10、11、14、15、16、17。,3,重 点,1、吐、衄、下血的辨证论治。 2、瘀血的脉证。,1、第十七条中“心气不足”一句的理解。,难 点,4,概 说,一.七种病证的概念 (一)惊悸惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。 (二)吐血血从口中吐出. （三）衄血鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。,5,概 说,（四）下血大便出血。 （五）胸满是瘀血中的一个症状。 （六）瘀血血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内及瘀积于器官内的。 二、七种病证合篇的意义 这些病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇论述 .,6,原文讲解,7,一、惊 悸,8,（一）成因 从脉象论述惊悸的成因 原文1 寸口脉 动惊：惊自外来，“惊则气乱” 故脉动不宁 弱悸：悸自内生，气血不足，故脉弱无力,9,蜀漆为常山苗，如用量过多，常致恶心呕吐，后世有用常山、白薇（陶弘景）代替。 本方可用于治疗心阳不足之心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者。,（二）治疗 1、火劫致惊的治法原文12 病机误用火劫，发汗过多，损伤心阳 治法助阳、镇惊、安神 桂枝汤去芍助心阳 龙、牡固摄镇惊 蜀漆涤痰逐邪以止惊狂,常山苗,10,2.水饮致悸的治法 原文13 心下悸水饮凌心，心阳被遏 (病机) 治法蠲饮消水、宣发阳气 半夏蠲饮降逆 麻黄宣发阳气，协半夏通阳化饮 郁遏之阳不能过发，凌心之水不易速去，故以丸剂小量，缓缓图之。 临床表现：心下悸，咳唾稀涎或喘或呕，胃中不适，胸脘痞闷，面部浮肿或兼畏寒，神怠，脉浮缓或迟缓。,11,医案举例,某男，58岁，入冬以来，自觉心窝部跳动，曾作心电图无异常，平时除有老慢支及血压略偏低外，无他病，脉滑苔白，予以姜半夏，生麻黄各30克，研末和匀，装入胶囊，每日三次，每次二丸，服后心下悸即痊愈。 半夏麻黄丸所疗心悸，非心气虚之悸，亦非失血或惊之悸，仍因水饮而心下悸，系实邪为患。 何任.上海中医药杂志. 1984.12.,12,二、吐衄下血,13,（一）成因 1、嗜酒是吐血的原因之一 原文7 酒客咳，必致吐血极饮过度，胃有积热，上熏于肺，咳伤肺络。 2、衄血与季节、经络关系 原文3 （二) 辨证 吐衄、下血脉证 原文5 面无血色失血则气血不能上荣 无寒热内伤,14,沉 - 主里，侯肾 弦 - 肝脉 脉浮弱，手按之绝阴血亏损，阳气外浮，阳不摄阴而血脱于下 下血 烦咳、吐血虚阳上扰心肺,脉,肝肾阴虚，阳气 亢逆，血随气涌,衄,15,(三) 治疗 1、吐血属虚寒的治法 原文14 吐血不止失血过多，中气虚寒 (病机) 治法温经止血 柏叶收敛止血 马通汁（童便）止血，引血下行 干姜温胃和中以运脾胃而摄血 艾叶温经止血 “善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴气能生血”温病条辨.治血论,16,适应症：吐血、溃疡病出血、鼻衄，见面色萎黄，苔薄润，舌淡，精神萎靡，血色清淡，属中焦虚寒或寒凝血滞的出血证用之。 6版教材云可将柏叶、干姜、艾，三药炒炭应用，则变辛温为苦温，温而不散，摄而不凝，使温经摄血之力更强。,17,2、吐、衄血属热的治法 原文17 心气不足，吐血、衄血心阴不足，阴不足则阳独盛，迫血妄行。 治法苦寒清泄，降火止血。 连、芩、大黄苦寒清泄 “心为君火，化生血液火升故血升，火降即血降也。知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血”血证论唐容川,18,临床多见暴病新病，心中烦热而痛，虽吐血而精神不衰，面红、唇红、舌质红，脉实有力者，证属火热冲。,19,(四) 预后 1、辨脉证以决衄血预后 原文2 尺脉浮相火内动 阴虚火旺，迫血上升 衄未止 目睛晕黄肝有郁热 晕黄去、目睛慧了肝肾虚热已退，阴复火降血宁知衄今止,20,2、从脉证论述吐血的预后 原文6 脉数而有热阴血消亡，气火亢盛 咳逆上气气火上逆 死 不得卧阳盛于上，不入于阴,21,三、下血证治,22,（一）虚寒便血证治 原文15 下血，先便后血远血：脾气虚寒不能统血(病机)。 治法温脾摄血。 黄土、术、附温中祛寒，恢复脾脏统血功能。 草、地、胶养血止血。,23,黄土灶心土、伏龙肝，陈修园每以“赤石脂一斤，代黄土如神”。吸着作用，保护溃疡面而有止血作用。 可以炮姜易黄芩，也有将甘润麦冬易黄芩者，或少用黄芩 便血多者，可酌加党参、黄芪，地榆炭、槐花炭 气虚下陷便血者，当用补中益气汤加阿胶、炒地榆补气摄血,24,（二） 湿热便血证治原文16 下血，先血后便近血：湿热蕴于大肠，迫血下行 (病机) 治法清热利湿，活血行瘀 赤小豆清利湿热 当归活血行瘀 近血即后世称“肠风下血”及“脏毒”。 “肠风”血色鲜红清稀，或直射而出如箭； “脏毒”则湿热俱盛且下注肛门，引起红肿疼痛，其血色浓稠紫黯，多点滴而下。,25,四、瘀血 (一)成因 （二）证治 1、瘀血的脉证 原文10 2、瘀血的治法 原文11 如热壮反无热阴伏，是瘀血：热伏阴分，瘀血郁热。 治法当下之(下瘀法),26,小 结,27,总 结,28,本篇惊悸为临床常见有