急腹症2017医学

急 腹 症,定 义,急腹症是以 急性腹痛 为主要表现的外科临床病症，其特点是起病急，病情重，发展快，变化多，需要及时作出诊断和处理，使病人转危为安。,第一节 急腹症分类,外科性急腹症 内科性急腹症,外科性急腹症,需要外科处理，或进行紧急手术，因而需要收入外科病房,内科性急腹症：,不需要外科紧急处理，甚至外科手术反而有害，因而患者首先是收住内科病房进一步观察,外科急腹症范畴：,1.腹部外伤 ： 暴力、钝器伤、锐器伤、高处坠落伤、 车祸伤等,2.腹腔内脏急性炎症性疾病： 阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等,3.腹腔脏器穿孔或破裂疾病 ： 胃穿孔、肠穿孔、肝破裂、脾破裂 肠破裂等,4.空腔脏器通过受阻性疾病 肠道：肿瘤、扭转、套叠、崁顿疝 胆道：结石、肿瘤、蛔虫,5.脏器血循障碍性疾病 ： 脏器血管内栓塞，引起脏器缺血坏死。(如肠系膜血栓性肠坏死) 脏器组织因病变或其他因素影响，血管受压迫，引起血液循环障碍。(如崁顿性疝绞窄性疝、脾蒂扭转),6.内出血性疾病 ：急性出血性坏死性小肠炎、肝脾破裂。,7.急性腹膜炎： 原发性腹膜炎（腹膜原发病变）： 腹膜本身是一个器官，本身可以发生病变，如结核性腹膜炎，临床所占比例较少，一般不手术治疗。,继发性腹膜炎 ：临床多见，外科所称腹膜炎多为此，是多种急腹症发展到一定程度的共同表现，同时也是急诊手术的一个重要指针。病变累及或渗液，脓液，血液刺激腹膜，表现出腹部压痛、反跳痛、肌紧张。,小结：16种情况可以单独或和并出现，病情发展最终可导致第7种情况继发性腹膜炎的出现。 例：外伤肝破裂内出血腹膜炎 肠肿瘤肠梗阻肠管血循受阻肠坏死穿孔腹膜炎 阑尾炎阑尾坏疽穿孔腹膜炎 胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎,第二节 腹痛性质分类,躯体痛 内脏痛 牵涉痛,躯体痛（腹壁、壁层腹膜、膈）：由脊神经支配 ，急腹症此种多见，如腹膜炎疼痛。 特点：定位、范围准确 疼痛局限、活动加重、呈持续性 锐痛：刀割样、跳痛 无恶心、呕吐 镇痛剂有效,内脏痛（大多数内脏器官，脾脏除外）：交感和副交感神经双重支配，非髓鞘化神机纤维传递。如内脏的缺血、痉挛。 特点：定位模糊、对称 改变体位可缓解、呈周期性、间歇性 钝痛 伴恶心、呕吐 解痉剂有效,牵涉痛：有称反射痛，是指腹腔内脏器疾病，但其疼痛部位却在腹部之外，并且有时相隔很远。 例如：慢性结石性胆囊炎患者感觉不适可能是右侧肩背部。,常见几种性质的疼痛区别,1.阵发性疼痛：平滑肌痉挛性收缩。 2.持续性疼痛：腹膜、内脏炎症，感染，进行性病理损害。 3.刀割样疼痛：穿孔性急腹症、急性胰腺炎化学性刺激所致。 4.钻顶样疼痛：胆道蛔虫。,5.烧灼样疼痛：酸性胃内容物刺激胃黏膜所致。 6.放射性疼痛：内脏病变，刺激神经末梢而在脊髓相应的阶段出现疼痛。 7.反复性刺痛：发炎的浆膜相互摩擦所致。,第三节 腹部化分,腹部标志：剑突、肋弓、耻骨联合、耻骨结节、髂前上棘、髂棘等 腹部分区：四分法、九分法。 脏器体表投影,第四节 各类原因急腹症鉴别,炎症性急腹症：最多见一类，炎性病例过程可以依次分为，单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性。,特点：1.起病较慢，由轻到重。 2.持续性腹痛，进行性加重。 3.疼痛多在病变部位。 4.炎症病变波及脏层浆膜或壁层腹膜可有腹膜炎表现，出现腹膜刺激征，局限性或弥漫性，病变部位明显。 5.可以合并全身感染征象，发热、畏寒、脉快，白细胞增高，腹穿或灌洗有炎性渗出物。 6.胃肠道刺激症状明显。,例：急性阑尾炎最为常见，达40，还有急性胆囊炎、急性胰腺炎，肝脓肿。,穿孔性急腹症：外伤、炎症、癌肿侵蚀，导致空腔脏器破裂所致。,特点：1.发病突然，刀割样疼痛剧烈。 2.疼痛呈持续性，迅速波及全腹。 3.有明显腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可以出现“板状腹”，常伴有休克。 4.腹部移动性浊音，影像学检查有膈下游离气体。 5.肠鸣音消失。,例：溃疡穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、外伤性肠穿孔。,梗阻性急腹症：空腔管道因结石、肿瘤、位置改变（扭转、套叠）等因素阻塞，致管道内压升高，平滑肌强烈收缩，排空障碍，发展到血循障碍，继发缺血坏死等变化。,特点：1.起病急骤，阵发性剧烈绞痛。 2.合并炎症或血循障碍，可转为持续性疼痛并加重。 3.早期反射性恶心呕吐，晚期为逆流性呕吐，高位梗阻呕吐为主，为内容物。低位梗阻腹胀为主，晚期溢吐为粪性。 4.幽门梗阻：腹胀，震水音，胃型；肠道：腹胀、肠型，停止排气排便；胆道：腹痛、黄疸；泌尿系统：疼痛，积水。 5.水、电解质、酸碱失衡，休克，脓毒血症。 6.绞窄时可有腹膜刺激征，血性渗出。,例：最常见的是急性肠梗阻，发展为绞窄性肠梗阻，死亡率可达10-30。,出血性急腹症：腹内实质性脏器或血管破裂，引起腹内出血，腹膜刺激症状轻，急性失血症状明显。,。,特点： 1.发病急，持续腹痛，无炎症性及穿孔性强。 2.移动性浊音（），腹穿抽出不凝血。 3.失血性休克征象。 4.影像学检查可探及受损脏器及液性暗区。,例：各种原因导致的肝脏、脾脏破裂。肝脏肿瘤自发性破裂。腹腔内血管瘤的破裂。,小结：1.炎症性急腹症，可以发生于腹腔内多数脏器，腹痛由轻及重，范围由局部至全腹，原发病灶体征最明显，可伴全身感染共有症状。 2.穿孔性、梗阻性急腹症，多发于空腔脏器，发病急，腹痛明显，腹膜炎体征典型，感染中毒症状重，诊断性腹穿阳性率稍低，可伴感染性休克。 3.出血性、外伤性急腹症，多发生于实质性脏器，发病急，腹痛较轻，腹膜炎体征不明显，失血性征象，诊断性腹穿阳性率稍高，可伴失血性休克。 4.以上几型临床上较多见，另外还有缺血性、损伤性、肿瘤性、功能紊乱及全身性疾病所致的急腹症。,第五节 急腹症的处理原则,抢救生命第一 威胁生命主要原因：休克、出血、缺氧、脓毒血症等。 多种病痛、复合伤时，分清主次缓急，首先处理危及生命的疾病。,诊断未明前的处理 1.严密观察症状和体征变化：生命体征、腹部情况、重要脏器功能变化等。一般观察24小时病情恶化、腹痛加重、腹膜炎发展，应考虑外科手术探查。,严密观察期间“四禁” A.禁食 B.禁忌止痛 C.禁止泻药 D.禁止灌肠,2.病情危重的表现 出现休克或急性弥漫性腹膜炎，P120分，T39，烦躁，冷汗等严重感染中毒症状，WBC20109 L，或不升反降，N增多。 复合伤伴昏迷、休克者。 黄疸伴高热，出现感染性休克者,体液酸碱失衡：K3.5mmolL，spco218mmol L或 35mmol L， spo2 60mmHg，碱丢失 4mmol L，尿量25ml h,有发生ARDS倾向着。 长期慢性消耗性疾病或严重营养不良者，低蛋白血症者，发生急腹症。,腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数与手术有关。,第六节 急腹症的治疗,外科手术治疗为主的治疗方式,手术注意点： 1.麻醉选择 安