住院医师培训课件

医保、新农合相关政策培训, ,内 容 Contents,医保、新农合医师职责,Part 1,医保相关法律法规,医保相关法律法规,社会保险法 时间：由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。 原则：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 五险：基本医疗保险 工伤保险 生育保险 基本养老保险 失业保险。,医保相关法律法规,城镇职工 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户 个人账户由下列各项构成： 职工个人缴纳的基本医疗保险费 单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定划入个人账户的部分 个人账户的存储额的利息。 个人帐户支付以下医疗费用： 在门诊就医发生的医疗费用 在定点零售药店购药的费用 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按规定应由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。,医保相关法律法规,统筹基金：起付标准以上、统筹基金最高支付限额以内所对应的住院和门诊特定项目基本医疗费用中，按比例由统筹基金支付的部分。 统筹基金支付以下医疗费用： 住院医疗费用中按规定由统筹基金支付的医疗费用 门诊慢性病及特殊疾病按规定由统筹基金支付的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观3日内的医疗费用。 起付线：以上年度市职工平均工资为基数，以每次住院计。一般为当地职工平均工资10%来确定起付标准；主要是避免小病滥住院、门诊费用挤占统筹基金，以及确保统筹基金有足够的“保大病”支付能力。 最高支付限额：按年度累计，为上年度市职工平均工资的4倍。,医保相关法律法规,缴费基数与缴费比例： 缴费基数： 单位为上一年度职工工资总额 个人为上一年度职工月平均工资 缴费比例： 单位缴费比例：缴费基数的6% 个人缴费比例：缴费基数的2% 缴费年限：男性：30年 女性：25年 （二）城镇居民 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户(516.4元） 统筹基金：472.4元 个人帐户：成人：44元 儿童：20元,医保相关法律法规,Part 2,医保、新农合报销政策,10,医保、新农合报销政策,11,医保、新农合报销政策,12,医保、新农合报销政策,2015年度省级定点医疗机构住院统筹补偿方案 （新 农 合）,13,医保、新农合报销政策,14,医保、新农合报销政策,15,医保、新农合报销政策,医保、新农合报销政策,医保、新农合报销政策,新农合门诊特殊疾病注意事项： 延吉市、龙井市、和龙市新农合患者特殊疾病可在我院申请，州 内其他县市门诊特殊疾病申请需与当地新农合管理办公室联系。 已申请门诊特殊疾病的患者，在门诊产生费用后需持门诊收据和 就诊卡及时到我院新农合管理办公室上传信息，以便回当地新农 合管理办公室报销。 门诊特殊疾病报销比例按照住院补偿政策标准执行。,Part 3,工伤、生育保险相关政策,1. 生育保险相关政策,付费方式：按疾病诊断分类定额付费 生育保险予以支付疾病： 生育的医疗费用 计划生育的医疗费用 法律、法规规定的其他项目 生育保险不予以支付疾病 非计划生育的，如未婚异位妊娠 超计划生育费 提供材料： 准生证、结婚证,2. 新生儿保险,参 保 在妊娠28周以上的准新生儿及出生一个月内的新生儿可以参加城镇 居民基本医疗保险 缴费标准：40元 提供材料： -准新生儿：监护人户口簿、身份证原件及复印件（母亲）、母子保健手册。 -新生儿：监护人户口簿、身份证原件及复印件（母亲）、婴儿医学出生证明。 -人员：延吉市户口或延吉市暂住务工人员，其余回户籍所在地办理,2. 新生儿保险,办理地点及缴费窗口： 白天：产科咨询室（门诊五楼东侧）、儿童保健门诊（门诊七楼西侧）办理，到门诊五楼收费窗口缴费。 夜间：门诊住院登记室办理，到门诊一楼四号收费窗口缴费。 新农合 当年出生的符合计划生育政策的新生儿及婴儿，在出生年度内发生的住院医药费用，可随其母亲（参合农民）按规定予以补偿，次年按规定缴费 出院报销提供材料：结婚证、准生证、医学出生证明（敦化市）、户口本 入院时新生儿姓名：一般为母亲姓名+宝宝1或母亲姓名+宝宝2或医保卡上的姓名,3.工伤保险相关政策,工伤认定范围： 认定工伤：职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病 不认定工伤：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自残或者自杀；法律、行政法规规定的其他情形。 工伤认定申请时间： 用人单位自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起一个月内到人力资源与劳动保障局工伤事务科办理工伤认证。 用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。,3.工伤保险相关政策,劳动能力鉴定： 职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。 工伤保险结算方式： 现金结算到医保局工伤生育部进行结算。,Part 4,医保、新农合医师职责,医保、新农合协议医师职责,应熟悉医疗保险各项政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，准确落实参保人员医疗保险待遇，严格履行医疗保险服务协议； 施治时应认真核对参保人员医疗保险卡，做到人卡相符，坚决杜绝冒名顶替； 认真书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等医疗记录，确保医疗记录真实、规范、准确、完整。限制用药及常规辅助检查以外的辅助检查等要在病历中详细说明，做到合理检查、合理治疗、合理用药； 坚持首诊负责制，不得推诿拒收参保患者； 根据需要，各学科领域资深的医保医师应承担医疗保险管理过程中的咨询、论证工作。,医保、新农合协议医师职责,违规处罚： 对医保医师实行量化考核，每名医保医师年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形进行扣分，扣分分值记录在考核年度，积分和扣分不跨年度累计。一个自然年度内，累计扣分满6分，暂停医保医师资格3个月；满8分的，暂停医保医师资格6个月；满10分的，暂停医保医师资格1年，暂停期限可跨年度执行。 医保医师被暂停医保服务资格，期满恢复后3个月内，被再次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定时间之外延长3年；连续两次被扣除年度全部积分的，取消其医保医师资格。,Part 5,医保、新农合病人 住院注意事项,1. 身份确认,身份确认注意事项 身份确认流程相关文件在住院医生工作站业务文档菜单 医保、新农合患者必须于入院3天内完成身份确认 新农合病人在身份确认时一定要将农合证号即农合证编码打到 身份确认界面并保存 把身份确认工作做到实处、不要流于形式 重视异地医保、新农合病人身份核实 入院状态：一定要准确填写首页中的入院状态,2. 转 诊,转 诊（延边州内） 新农合： 有转诊单：出院结算医院新农合办公室办理报销结算，报销55%。 除急诊外，均需入院前办理转诊单；急诊患者可在入院3天内补办转诊单，3天后新农合不予补办。 无转诊单：出院结算病案管理科复印病历（出院一周后）部分县市新农合外回当地合管中心报销结算，其他在我院报销，报销比例为20%。 医 保：州级统筹，无需办理转诊手续,2. 转 诊,转往上级医院 转诊转院条件： 经相关科室多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症； 缺少必要的检查设备、相应的治疗设施和技术力量的； 有多种诊疗方案、涉及多学科联合诊疗的疾病，由相关科室主任共同会诊后确认不能在我院治疗的。 转往医院 上级医疗保险定点医院（三级甲等） 职业病、传染病、地方病等专科医院 转院流程 由疾病相关科室主任填写转院申请单；3天内为患者办理转诊手续 持转院单及疾病相关材料到行政楼108审批； 经审批后及时到当地医保、新农合备案，以便诊治后能够及时报销。,3. 出院诊断维护,医保新农合相关信息 临床诊断维护： 临床诊断维护相关文件在住院医生工作站业务文档菜单 认真按照ICD-10编码填写与保存临床诊断 医保类型：住院医生工作站菜单右上方有提示 统筹费用：住院医生工作站中医保菜单下医保预结算情况 限制性药品： 限定范围内：维护为医保数量 限定范围外：维护为非医保数量,4. 意外伤害,意外伤害不予支付的疾病 应当从工伤保险基金中支付的； 应当由第三人负担的，如违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残、中毒、精神疾病、饮酒、吸毒等。 审批流程： 医保：科室填写意外伤害审批表、医保办审核、医保局审批、医院按医保登记。 延边州及外县市医保：由州医保局监督科来院办理 延吉市：到延吉市医保局审批 提供材料：意外伤害审批表、住院登记单、医保卡 医保局审批后，由门诊老年病科或医保办进行医保登记后到住院登记室激活医保卡、改费别 科室护理站收回住院登记单及意外伤害审批表,新农合： 延吉市、龙井市：科室填写意外伤害审批表、农合办审核、合管办审核并审批 其他县市：直接到各县市合管办报案，并回当地报销。 意外伤害审批时限： 医保：入院3天内完成审批 新农合：报案时限3天，龙井新农合2天 出院结算报销： 医保：医保卡结算 新农合：延吉市：在我院结算，但须提供村民委员会或街道、社区开 的证明材料 其它县市：回当地新农合报销,4. 意外伤害,5. 意向书填写,自费药品须填写药品使用意向书（在非限制性范围内使用药品亦须填写此单，如限城居大病使用药品，未达到大病额度的患者使用此药品时按丙类维护） 卫生材料使用意向书 医保患者血液制品使用意向书（血红蛋白大于70g/L或血小板大于50*109/L及血浆均属自费范畴） 输血/血液制品治疗知情同意书,6. 民政救助,住院救助范围： 参加新型农村合作医疗的低保对象、“五保”供养对象； 参加