太仓明德小学体育馆内.DOC

太仓市明德小学体育馆内“5.29”触电事故调查报告 2017年5月29日16时50分左右，在位于太仓市浏河镇的太仓市明德小学体育馆内，太仓和讯电子有限公司工人在对舞台灯光进行调试时发生一起触电事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察局、公安局、教育局、长江口度假区、安监局、总工会等部门相关人员组成的太仓市明德小学体育馆内“5.29”触电事故调查组（以下简称事故调查组）,检察院应邀参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况事故相关单位名称： 太仓和讯电子有限公司 苏州禾泰信息科技有限公司 太仓市明德小学 广州市雅江光电设备有限公司事故发生时间：2017年5月29日16时50分许事故发生地点：太仓市明德小学体育馆内事故类别：触电事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：135万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码张志强 43男死亡江苏太、事故相关单位概况太仓和讯电子有限公司，地址：太仓市城厢镇武陵街7号地块，法人代表：蒋卫东；注册资本：100万元整；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立时间：2011年10月13日；营业期限：2011年10月13日至2041年10月12日；经营范围：经销电子产品、音响设备、家用电器、家具、五金交电、计算机软硬件及辅助设备、办公用品、体育用品、通讯器材；网络工程；会议及展览服务；智能化安装施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司有二名股东组成-蒋卫东、张志强。苏州禾泰信息科技有限公司，地址：太仓市城厢镇太平北路66号4#楼101室，法人代表：胡冰；注册资本：201万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2000年8月9日；营业期限：2000年8月9日至2030年8月8日；经营范围：计算机软件的设计；研发、销售电子产品；计算机系统的设计、集成、安装及服务；建筑智能化工程、机电设备安装、城市道路照明工程、舞台灯光音响的咨询、设计、施工及维护；经销计算机软硬件及辅助设备、办公设备、办公耗材、文具用品、网络设备、网络安全产品、通讯设备、音视频设备、安防产品、大屏幕拼接设备、办公家具。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）广州市雅江光电设备有限公司，地址：广州市花都区花山镇华辉路18号，法人代表陈志曼，注册资本叁仟零壹万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）, 成立时间：2003年9月29日；营业期限：2003年9月29日至长期；经营范围：电气机械和器材制造业(具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)太仓市明德小学，住所：太仓市浏河镇东海路200号；法定代表人闻中秋；经费来源；全额拨款；宗旨和业务范围：实施小学义务教育、促进基础教育发展 小学学历教育（相关社会服务）。2017年5月20日左右，苏州禾泰信息科技有限公司通过浏河镇政府招标接到了太仓市明德小学体育馆舞台灯光音响改造采购项目。招标结束后，苏州禾泰信息科技有限公司在未与明德小学签订书面合同的情况下委托了太仓和讯电子有限公司负责该项目设备供货、安装及调试。苏州禾泰信息科技有限公司与太仓和讯电子有限公司未签订书面合同及安全生产管理协议。5月24日，太仓和讯电子有限公司由张志强作为现场负责人组织人员开始入场安装，事发当天安装调试的舞台LED灯系广州市雅江光电设备有限公司生产。三、当地监管部门履职情况浏河镇人民政府历年来都重视学校安全工作，投入大量资金用于学校人防、技防、物防的建设，每所学校均按要求安装了电子围栏、高清晰探头，确保校园内不留死角，配备4名保安人员，确保24小时双人双岗，每学期不低于2次的安全检查，在校舍升级改造过程中，投入近2亿元资金对不合格校舍逐步进行新建。浏河镇主要领导及分管领导在定期检查中包括平时走访、调研、会议及校长座谈会上多次强调安全工作，对学校所存在的安全隐患及时进行排除，要求学校做好交通、食品、工程、消防等各类安全工作，做到以防为主，如发生事故直接责任人第一时间能到位，进行及时处理，并明确每个人要紧绷安全意识这根弦，牢抓安全意识不放松。四、事故发生经过及救援情况2017年5月24日,太仓和讯电子有限公司张志强组织人员到太仓市明德小学体育馆内进行电线敷设及舞台灯光安装，张志强为现场负责人,LED舞台灯的供电线路也由其进行敷设完成。 2017年5月29日下午，舞台灯安装基本完成。16时45分许，张志强在约9米高的脚手架上对已安装好的舞台灯进行调试，当他左手（裸手）抓着杆子上缠绕有连接灯具电线的灯具固定杆，右手（裸手）触碰灯具后面的按钮调试最西侧一排第16个（自南向北数）LED舞台灯（规格型号：YG-LED332XWTF,序列号：17042801030026）时发生触电，张志强缓缓倒在了脚手架上。随后，现场工人急救的同时拨打“110”，公安民警和工友一起将张志强从脚手架上抬下，并立即送往医院抢救，经抢救无效后死亡。五、事故原因分析和事故性质事故发生后，事故调查组调查取证情况：2017年5月29日，调查组请供电公司专业人员现场查找漏电位置，经过测试，发现最西侧的倒数第二个LED灯外壳接触金属工具时产生火花放电现象（现象见现场视频）。2017年6月1日，调查组又聘请技术调查专家到现场作进一步调查分析，经专家勘查现场，分析如下：舞台上空共设置三排灯，最西侧的一排灯应有18只（其中一只还未安装）（YG-LED332XWTF，AC100-240V，180W），灯安装在临时的框架长方形结构灯架上，灯架用6mm的镀锌钢丝绳固定在建筑物的钢梁上，灯架及钢梁均有油漆。这一排灯由两路电源采用DZ47-63/1P.C25A 单极微型断路器控制。发生事故时张志强正在由南向北的第16只灯的位置进行调试；舞台灯光的电源由舞台后右侧明装在墙上的电源箱供给。低压供电保护接地为TT系统。三排舞台灯光电源由箱内6只C20-C32微型断路器供给，这一排灯由箱内由左往右第一只开关（C20A） 、第二只开关(C25A)供给。这排灯具采用三芯塑料软电缆，（L.N.PE）接线准确。在试送电过程中，第二只开关有跳闸现象，其他二排灯的开关无跳闸现象。在进一步试送第二只开关时，当从由南向北第16只灯具处断开电源线的连接，则开关不跳闸；当由南向北的第16只灯具接上电源线，而将第17只灯具断开电源线时，第二只开关跳闸（详见“5.29”太仓和讯电子有限公司亡人事故技术调查专家组现场调查表）。根据试送电的情况，6月1日当天，将由南向北第16只灯具拆下封存，随后委托苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所对该灯具是否漏电进行鉴定。2017年8月7日，苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见为:涉案LED灯的漏电流测试结果符合国家标准要求,排除灯具漏电可能（详见苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所司法鉴定意见书）。综合现场测试情况、现场调查分析及专业鉴定结果，结合现场当事人对事故发生时的状况描述，调查组经分析认为，新安装的LED舞台灯光线路中确实存在漏电情况，作业人员灯光调试时安全防护措施不到位，造成触电事故发生。1 事故直接原因：现场作业环境存在漏电；张志强无电工上岗证，带电调试LED灯具作业时未戴绝缘手套是触电事故发生的直接原因。事故间接原因1.太仓和讯电子有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定舞台灯光音响改造项目相关的安装施工方案及带电调试灯具作业安全操作规程；未及时督促检查并消除灯具调试作业现场存在的安全隐患。2.太仓和讯电子有限公司未对安装调试人员进行安全生产教育培训，员工安全生产意识薄弱，安全防范不到位。3.太仓和讯电子有限公司现场带电调试灯具的作业人员未戴防护手套，现场安全监管不到位。4.苏州禾泰信息科技有限公司未认真履行安全生产管理职责，未与受托方太仓和讯电子有限公司签订书面合同及安全生产管理协议，事发时公司无人员在现场进行安全监管。事故性质事故调查组在调查取证的基础上，聘请了技术专家进行现场勘验，并将怀疑漏电的灯具送第三方进行检测鉴定，调查组根据取证检测情况，召开事故分析会，通过综合分析认定：太仓市明德小学体育馆内“5.29”触电事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位及相关单位的处理建议张志强作为现场负责人，无电工上岗证（仅持有国家能源局江苏监管办公室核发的电工进网作业许可证），带电调试LED灯具时未戴绝缘手套，对事故的发生负有直接责任。鉴于张志强已经死亡，免予追究相关责任。2 太仓和讯电子有限公司未认真履行安全生产管理职责，未组织制定舞台灯光音响改造项目相关的安装施工方案；未对施工人员进行安全生产教育培训，现场安全防护及监管不到位是事故的责任方。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对太仓和讯电子有限公司实施行政处罚。3 太仓和讯电子有限公司主要负责人总经理蒋卫东，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定带电调试灯具作业安全操作规程，未及时督促检查并消除灯具调试作业现场存在的安全隐患。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对太仓和讯电子有限公司主要负责人总经理蒋卫东实施行政处罚。4 苏州禾泰信息科技有限公司未认真履行安全生产管理职责，未与受托方太仓和讯电子有限公司签订书面合同及安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；事发时公司无人员在现场进行安全监管，对事故发生负有监管责任。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对苏州禾泰信息科技有限公司实施行政处罚。5 太仓市明德小学在浏河镇政府招投标结束后，未及时与中标单位苏州禾泰信息科技有限公司签订书面合同，建议太仓市监察局依法依纪追责。要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作。七、整改要求事故发生后，已责令太仓和讯电子有限公司立即暂停在太仓市明德小学体