修改版心源性休克的抢救配合.ppt

心源性休克的抢救配合,陈海燕 江剑钊 周颖贤 蔡美倩,心源性休克,定义：心源性休克(cardiogenic shock)是由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。,临床表现,一）休克早期 1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促，尿量减少（30ml/h） 。 2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。,二）休克中期 1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸急促、脉搏细速 SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。,三）休克晚期 1症状： DIC 时可有各脏器广泛性出血表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。 2体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。,急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准：,1血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压8.0kPa （60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa(80mmHg)。,2周围循环衰竭及器官血流灌注不足： (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢 发绀 (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,抢救配合,1迅速备好救治物品 临时起搏器、除颤仪、气管插管包 全麻包、IABP和抢救药物，第一时间做好准备，随时配合医生抢救工作,2迅速建立有效的静脉通道 患者处于休克状态，血管塌陷，一针见血率低会延误抢救时间，因此，护士穿刺技术要过硬,3、紧急处理,a.每15min测量一次心率、血压和呼吸，观察意识状况以及血气分析的变化。早期发现微循环障碍、手足发冷、血压下降等临床表现，应及时报告医生 b.增加心肌供氧量，以最大限度增加心排血量，可通过鼻导管给氧35L/min，如果病人呼吸困难，低氧血症和严重肺水肿需使用机械通气。当病人疼痛或焦虑不安时，需给予镇静剂或镇痛剂，不过应注意镇静、镇痛剂可能改变呼吸频率。,c.补液量不应加重心室负荷，当出现肺水肿时应及时应用利尿剂，同时经静脉选择输注多巴酚丁胺、多巴胺、氨利酮等以增加心肌收缩力，也可酌情用血管扩张剂（硝酸甘油或硝普钠）以减轻左心室负荷。,4、机械性辅助循环,主动脉内气囊反搏术（IABP） 适应证：早期（46h）心源性休克，尤其是AMI较好 禁忌证：主动脉瓣关闭不全等大血管病变 严重心律失常 出血性疾病,六、治疗 （一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括： 1、一般处理：体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通 道，各种监护（心电、呼吸、血压、体温、脉搏等），尿 量观察。 2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。 3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗：对急性心肌梗死 并休克者，行溶栓或紧急经皮冠脉成形术和支 架术或 紧急冠脉搭桥术（CABG）等 治疗，也可以采用机械性辅助循环，如主动脉内 气囊反搏术（IABP）等。 5、对症治疗和加强支持疗法。 6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发 性感染的发生等。,（二）具体措施如下： 1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2吸氧：中，低流量吸氧，可用鼻管、面罩、插 管等方式。 3止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。,药物治疗,A扩容疗法： （1）原因： 休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足；,药物治疗,（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、头20min输入GS100ml 2、再用胶体溶液，首选5% 低分子右旋糖酐 250500ml静滴,药物治疗,（3）效果判断： 1、血容量不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 收缩压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/收缩压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。,药物治疗,B血管活性药物 （1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用 及时纠正酸中毒才能发挥作用，酸中毒时血管平滑肌对血管活性药物不敏感 剂量要适宜 使血压和脉压维持在合适水平,（2）血管活性药物的选择 1）血管扩张剂的应用： 硝普钠10-200g/min 硝酸甘油（NG）5-1500g/min,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用： （1）多巴胺（Dopamine）： 以 1g/kg/min速度静滴 （2）去甲肾上腺素（Nor-Ad）： 危重病例可直接将本药1-2mg稀释到10-20ml液体（最好是5%GS）中静推,血压回升后以2-10 ug/min静滴，并不断调整滴速使血压升至理想水平，最大滴速25ug/min。,（3）正性肌力药物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg + 500ml 液体静滴。 以2-5mg/kg/min速度开始，渐增至5-10mg/kg/min，视病情调整剂量和速度。 2、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 静注。,（4）保护心肌的药物： （1）磷酸果糖（FDP）等药物。 （2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 （3）b受体阻滞剂：常用药物为美托洛尔（倍他乐克），无禁忌证者尽早使用。,（5）其它抗休克制剂： 如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。 （1）纳洛酮（Naloxone）：增强心肌收缩力，增加心输出量，使血压恢复。首剂0.4 -0.8mg 静注，必要时每2-4 小时重复静注0.4mg，之后以1.2mg + 5