运用五行学说从肝论治失眠证临床体会.doc

运用五行学说从肝论治失眠证临床体会【关键词】 五行学说； 从肝论治； 失眠失眠是由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。以睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力为特征，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠。失眠证患者常见神疲乏力，头晕头疼，心悸健忘，心神不宁，焦虑抑郁等。虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，顽固性失眠给病人带来长期的痛苦，服用安眠药可一时起效，但长期服用安眠药可引起药物性依赖或医源性疾病，中医药通过调整人体脏腑气血的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖，更不会引起医源性疾病，因而受到患者的欢迎。 中医治疗失眠证历史悠久，灵枢大惑论第八十记载“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不得瞑矣。”“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷盛，不得入于阳，则阳气虚，故目闭也。”灵枢营卫生会指出“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目瞑”“壮者气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，反之难经四十六难认为“血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，昼日不精，夜不得寐也”。以上所论：阳入于阴则寐，气血充足则寐。可见失眠证的病机与气血、阴阳的失调有密切关系，由于受累的脏腑不同而表现的兼证不同，在治疗失眠证时必须抓住脏腑病变的特点。五脏分属五行，健康的机体五脏各司其职，相互生化制约，使阴阳平衡、气血充沛调达，处于动态平衡之中，一脏的盛衰可影响整体的平衡，出现不同的证候而导致疾病的发生。分析失眠证的伴随症状，其中肝脏病变占重要位置。肝脏与气血关系密切，肝脏与心肾二脏为母子相生关系，与脾肺二脏为乘克关系，因此笔者认为运用五行生克制化规律从肝论治失眠证，条理清楚，主次分明，易于掌握。1 肝与心为母子之脏 心主血，肝藏血，肝与心为母子之脏，肝血不足，相生不及，可产生心血不足心神失养；肝火旺也能影响到心，产生心火旺，因而引起心神不安失眠证的发生。同时肝脏本身以血为体、气为用，血宜充盈，气易条畅，在内外因素影响下病情复杂，可有肝血虚，血虚生热，便为肝热，因肝热而阳升，便为肝阳，又因阴不敛阳则为肝风，气盛化火则为肝火，肝郁亦能转化为肝火，肝火旺盛可损及肝血。为此，肝病上产生的多种证候，都是肝脏的体、用失去平衡所致，并相互影响，错综复杂，此即为失眠证患者伴随症状多而复杂的原因。治疗上从肝施治：常用治法有疏肝安神、清肝安神、平肝安神、柔肝安神、养肝安神、调肝安神。若肝郁日久，或久病不寐，壅遏气机，肝血淤阻，魂不归藏，或女子月经不调，舌暗有淤斑，脉弦涩，则疏肝活血，化淤安神；若见心火亢盛症状明显，可实则泻其子，加黄连、栀子、莲子芯等清心安神。2 肾与肝为母子之脏 肝藏血，肾藏精，精血相互滋生转化。血的化生有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养，所以说精能生血，血能化精，“精血同源”。精血亏损，可导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。肾属水，肝属木，水能生木，肝木须赖肾水滋养，肾水不足不能涵养肝木，从而形成肝肾阴虚。同时，心肾为水火之脏，肾水亏虚不能上乘于心，心火独亢，从而导致失眠证的发生。从滋补肝肾着手，达到安神的目的。常用方剂有：六味地黄丸、交泰丸、左归饮、右归饮、黄连阿胶汤等。3 肝与脾胃为乘克关系 “胃不和则卧不安”出自素问逆调论“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”这里所指的胃不和是由于胃气上逆，胃中胀满，气迫于上不能平卧而失眠。张氏医通“脉滑数有力不眠者，中有宿食痰火，此胃不和则卧不安也。”肝主疏泄，脾主运化“木不疏土”“土反侮于木”均可致肝胃不和证，疏肝健脾和胃是治疗肝胃不和的常用方法。4 肝与肺为乘克关系 肝与肺的关系，主要表现于气机的升降方面，肝主升，肺主降，二者相互协调，对于全身气机的调畅是一个重要的环节。肺主气属卫肺的宣发是卫气得以布散的基本动力。卫气由表入里，即卫阳入于阴，阴阳相交，其寐即成。肝气的条达必须在营卫运行通畅的基础上实施。肝升太过或肺降不及，可致气机上逆，上及于心，使得心神不宁而失眠，故在治疗失眠证时要想到肝肺同治，一般为泻肝清肺，即所谓佐金平木法。 笔者在治疗失眠证时从肝论治，重视滋补肝肾，交通心肾，平衡脏腑阴阳气血，重视标本兼治，取得较好的临床效果。5 典型病例 女，72岁，初诊时间为：20050703，间断失眠20余年，加重1个月就诊。患者焦虑貌，自述每日睡眠不足3 h，严重时彻夜不眠，伴头胀、头晕，行走时欲倒，时有四肢颤抖，嗳气，食欲不振，急躁易怒，自述手足心发热，舌尖红，苔薄白，脉沉弦。既往有高血压病10年，就诊时BP：140/90 mmHg，中医辨证为：肝肾亏虚，肝阳上亢，心神不安。治法：滋补肝肾、平肝潜阳、养心安神。处方：百合30 g，黄精30 g，首乌30 g，炒枣仁10 g，远志10 g，郁金10 g，香附10 g，生龙牡先煎30 g，黄连5 g，肉桂3 g，栀子10 g，茯神10 g，神曲10 g，炒麦芽30 g，生甘草3 g水煎服，1剂/d，前3 d配