腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析附14例报告.doc

腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析（附14例报告）【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜手术后并发症胆汁漏胆管损伤目前认为，腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy, LC）是治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法1，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、患者易接受等优点。但LC也存在其特有的并发症，特别是胆道系统的并发症，影响患者术后的生活质量。我院对14例LC术后胆汁漏及胆管损伤患者进行治疗，总结报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料1999年1月2006年12月我科共对1 687例患者行LC，14例患者术后出现胆汁漏、胆管损伤，其中男11例，女3例。年龄2570岁，平均年龄43岁。迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，胆总管损伤漏5例，胆总管横断2例，肝总管损伤漏2例，右肝管损伤漏1例。 1.2诊断7例患者术中发现胆汁溢出或开口的胆管，其中胆总管损伤4例，胆总管横断2例，肝总管损伤1例；7例患者术后腹腔引流出胆汁，其中迷走胆管漏2例，胆囊管残端漏2例，胆总管、肝总管、右肝管损伤漏各1例。 1.3治疗2例迷走胆管漏患者经剖腹缝合胆囊床放置引流；2例胆囊管残端漏经剖腹结扎胆囊管残端并置引流管；5例胆总管损伤和2例肝总管损伤再次手术，可吸收线缝合瘘口，在胆管上另行戳口放置T型管支撑46个月；1例右肝管损伤再次手术，置T管支撑6个月；2例胆总管横断行胆总管端端吻合，T管支撑6个月。 1.4随访通过家访、定期复查进行随访，直至各项检查指标正常后1年结束。14例患者随访时间15年。 2结果 12例患者术后情况良好，随访期内无并发症。1例右肝管损伤漏患者术后11个月出现胆管炎症，内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）提示右肝管狭窄，再次行胆肠Roux-en-Y吻合术后治愈。1例胆总管横断患者术后10个月出现胆管炎症状，ERCP提示胆总管狭窄，再次行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。 3讨论 LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，易被患者和医生接受，目前我国完成LC手术超过70万例，技术水平已经成熟。但是，LC也存在多种并发症，包括高碳酸血症、气体栓塞、食管裂孔疝等腹腔镜固有的并发症和出血、胆汁漏、胆管损伤、胆总管残余结石等类似传统开腹胆囊切除术的并发症-，在基层医院尤为严重。由于腹腔镜所致的胆道损伤位置往往较高，并常伴有热辐射伤，术中常不能及时发现，所以应尽可能一次性胆道修复重建成功，避免反复手术给患者带来巨大痛苦。 3.1LC并发胆汁漏及胆管损伤的原因LC并发胆汁漏及胆管损伤的原因很多，主要包括以下方面4-：1）胆囊管断端漏，如残端夹闭不全，残端钛夹松脱，残端遗漏未施夹，残端钛夹施夹太紧导致切割钛夹脱落等。2）胆囊管近端管壁损伤。胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时漏夹一部分管腔；胆囊管近端孔状损伤，所施钛夹位于损伤远端；胆囊管较短或胆囊三角组织致密，胆囊管、肝总管结合部损伤。3）高频电刀及电凝使用不当致热力损伤。4）将胆总管误认为胆囊管。5）胆道解剖变异，如胆囊管入右肝管或左肝管，胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管，极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等。6）术中过度牵拉胆囊管 。7）特殊的胆囊病理解剖，如Mirizzi综合征。8）副肝管或迷走胆管损伤术中未发现。 3.2LC并发胆汁漏及胆管损伤的预防首先应根据实际手术水平，选择相应的适应证。LC有其独特的学习曲线，术者需具有一定的普外科手术基础，同时进行腹腔镜专项学习后才能开展。初学者应严格掌握手术指征，宜选择慢性胆囊炎或胆囊息肉患者，如LC术中有困难应及时中转剖腹。术中解剖、分离胆囊管时，应先分离胆囊三角的外侧腹膜，而后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆道。解剖胆囊三角区时，遵循“钝性分离”和“贴胆囊壁分离”原则。胆囊三角区是副肝管和迷走胆管常出现的区域，此处不易分开的细小管状或条索状组织应先施夹再离断，待副肝管和迷走胆管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊三角。胆囊管施夹必须完全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹，或用丝线结扎，或采用阶梯施夹法夹闭。胆囊管应用剪刀锐性离断，尽量无张力，避免胆囊管与肝总管牵拉成角。保护完整的胆囊床，术中不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织；对胆囊床做全面的电凝处理，避免迷走胆管漏。放置腹腔引流管，以便观察病情。解剖不清应尽早中转开腹。术后仔细解剖胆囊，及时发现胆道损伤。术后如果出现黄疸而诊断不清时，可应用ERCP协助诊断。 3.3LC并发胆汁漏及胆管损伤的处理LC并发胆汁漏及胆管损伤往往在术后腹腔引流出胆汁时才被发现，需根据损伤部位和程度决定手术方式，如果处理方法不正确，将导致后期胆管狭窄，反复引发胆管炎，严重影响患者生活质量。对于损伤较小、充血水肿轻的患者可用无创可吸收线修补破口，选择适宜型号的T管支撑46个月；对于误夹、误断、组织充血水肿较重甚至有缺损的患者应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，吻合时要求无张力、黏膜对黏膜吻合，胆管吻合口要足够大，保证吻合口两侧良好血运，同时置T管支撑。迷走胆管漏或胆囊管残端漏患者一般经剖腹缝扎胆囊床或结扎胆囊管残端，放置腹腔引流管引流后恢复良好。由于电凝勾钝性分离不当、热辐射所致的胆总管、肝总管小破口和组织水肿较轻的损伤，可用无创吸收线修补瘘口，另戳孔T管支撑46个月。由于误夹、误断所致的胆总管、肝总管、左右肝管损伤，则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时T管支撑。据报道，LC并发大胆管损伤的发生率为3060，但实际的临床工作中，尤其在基层医院，损伤发生率还要高。本组1例LC并发右胆管误夹伤和1例LC并发胆总管横断，再次手术11个月和10个月后，均出现胆管炎症状，ERCP检查提示右肝管狭窄和胆总管狭窄，分别行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术和胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后治愈。肝管误夹伤和胆总管横断损伤较重，组织严重充血水肿，但再次手术时未行胆肠吻合术，属临床处理的不当。 总之，为避免LC并发的胆道损伤，术者应具备熟练的操作技巧，清晰的胆道解剖知识，能够及时判断中转开腹手术的时机。胆道损伤发生后能及时发现、正确处理，从而减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。【参考文献】 1 吴在德，吴肇汉.外科学M，6版，北京，人民卫生出版社，2003： 570-573.2 黄志强医源性胆管损伤：老问题，新意义J中国实用外科杂志，1999，19（8）：7-93 黄晓强，冯玉泉，黄志强.LC的并发症（附39238例分析）J中华外科杂志，1997，35：653-6554 梁久银，徐义仁，王敬民，等腹