缺血性脑卒中应用阿司匹林防治体会.doc

缺血性脑卒中应用阿司匹林防治体会 阿司匹林又名乙酰水杨酸（acetylsalicylicacid,ASA），自诞生以来已有百余年历史，是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物，是目前缺血性脑卒中防治的最可靠药物，2005年我国心脑血管病专家共同制定了规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识1（以下称中国专家共识），但是，在临床应用中还存在着一些问题，值得大家关注。 1阿司匹林的药效特点 1.1阿司匹林的双向性作用阿司匹林的充分抗血栓作用是在75100mg/d的剂量范围，足可以使人类血小板COX-1失活，过大剂量应用时可减少血管内皮前列环素2（PGI2）的合成，降低阿司匹林的抗血栓作用。阿司匹林这种随着药物剂量大小变化而产生促进血栓形成和防止血栓形成的完全相反作用称为阿司匹林的双向作用。 1.2阿司匹林抑制血小板环氧化酶的不可逆性预防血栓的形成阿司匹林口服后在胃肠道吸收，30-40min达血浆高峰浓度，60min内达明显的血小板抑制，尽管阿司匹林循环半衰期仅有20分钟，但在2448小时的用药间期均可测得其抗血栓作用，反映了血小板COX-1失活及TXA2产生抑制的持久性，阿司匹林抗血小板作用和剂量间期为24-48h2。单剂口服100mg阿司匹林，几乎可完全抑制正常人TXA2的合成，这种抑制是快速的，甚至发生在药物出现在体循环之前，且引发的抑制作用在血小板整个生命期间不可能修复，停用单一剂量的阿司匹林后至少需要5天才会有50%的血小板恢复功能，如服用阿司匹林100mg末次剂量后7天血小板功能才可恢复正常。阿司匹林引起血小板COX-1持久失活可以预防血栓的形成。但研究发现，大约只需20%不被阿司匹林抑制的血小板就足以维持正常的凝血过程，每天血小板池约有10%血小板新生。因此，要抑制不断新生的血小板，只有每天或隔天应用适量的阿司匹林。 1.3阿司匹林抑制血小板环氧化酶的不可逆性有导致出血的作用阿司匹林引起血小板COX-1持久失活可以导致出血的副作用。阿司匹林75100mg/d有充分的抗血栓作用，其引起的上消化道出血副作用虽然很低，但与其他抗血小板药物（非COX-1抑制剂）相比约有近2倍增高。原因就是COX-1的抑制不仅导致了TXA2减少与血小板功能抑制，同时也导致了前列腺素E（PGE2）减少与胃肠粘膜细胞保护作用的受损；前者是非剂量依赖性的，而后者是剂量依赖性的。因此评价阿司匹林疗效时需要评估抗血栓和出血的获益/风险比，在低危者（冠心病风险10/10年）获益不大，而高危者获益则明显大于出血风险。 1.4阿司匹林抵抗目前尚无阿司匹林抵抗统一的定义，Patrono3认为有三个方面，应用阿司匹林作为心、脑血管疾病取得二级预防，ASA未完全预防栓塞及有其他缺血事件的发生；应用阿司匹林的患者，体外试验中血小板聚集率功能未受到抑制：出血时间未延长。其发生机理尚不清楚，概括起来有以下几个方面，患者依从性不良或阿司匹林剂量不足；药物的影响，如布洛芬；伴发疾病的因素，如糖尿病、心力衰竭；与环氧化酶-2基因有关；与血小板对胶原、ADP等血小板聚集的诱导剂反应增高有关;过度运动和精神紧张等能增加去甲肾上腺素的释放，导致血小板聚集性增加。综合研究表明，服用阿司匹值娜毖阅宰渲谢颊咧?%-75%可发生抵抗4。 2阿司匹林的用药时程 至于阿司匹林服用多长时间合适，这是一个困难的问题，至今仍无循证医学证据解决这个问题，也没有比较不同持续时间疗效的大型临床试验。有的提出要终身服用，也有的主张短期服用，但肯定的是，阿司匹林服用早期效果好，随着时间的延长，疗效下降。且作为一级预防和二级预防，只要患者可良好耐受，未发生严重不良反应，应长期坚持用药。长期服用者停用应十分慎重，服用阿司匹林不能吃吃停停。国内学者周伯荣研究报道，阿司匹林间歇疗法（每8周内停药一周）较常规疗法能有效减低长期治疗导致的消化道不良反应，同时有效降低脑卒中的再发率，在脑卒中二级预防中具有重要的临床应用价值。我国是脑卒中高发病国家，第五届全国心脑血管疾病高峰论坛暨阿司匹林在心脑血管疾病防治地位建议，关于卒中的一级预防主要目标人群是高血压人群，其次包括房颤、糖尿病和吸烟人群等。现在许多专家和学者都主张应该扩大阿司匹林一级预防的适应症，对于年龄50岁的所有人群，如果没有禁忌症，均应长期服用小剂量阿司匹林来预防心脑血管事件的发生，而不是仅局限于中、高危风险患者。 3阿司匹林主要不良反应及处理原则 3.1出血性卒中由于阿司匹林和高血压都是导致出血性卒中的危险因素，故高血压被认为应用的禁忌，但HOT研究为阿司匹林在高血压患者中的应用提供了充足的证据，对于血压控制良好范围在110/60mmHg145/80mmHg的患者，阿司匹林可明显减少心血管事件，而不增加脑出血的发生率，且获益更多。所以在血压已得到严格控制或冠心病高危的高血压患者，可考虑小剂量的阿司匹林治疗，而在临床试验中也证实应用阿司匹林未见出血性卒中增加。阿司匹林引起的严重出血并发症的危险性远远少于抗凝剂和纤溶制剂。 3.2上消化道出血对以往有慢性或复发性消化性溃疡或有溃疡出血的患者，在临床使用中，应详细询问病史，选择肠溶制剂，减少剂量使用，或合用质子泵抑制剂，或选用其他抗血小板药物，餐后服用，由于肠溶阿司匹林抗酸不耐碱，空腹时胃内酸性环境强，药物不易溶解，空腹服用胃排空快，在胃内停留时间短，从而减少对胃粘膜的损伤。也应避免与糖皮质激素，维生素类药物及抗炎镇痛药合用。 3.3阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的发生机理目前尽管尚不十分清楚，但其处理对策可从以下几方面作手：纠正临床因素减少药物间的相互作用，治疗原发病，不随意增加药物剂量，选用其他抗血小板类药物，改善患者使用的依从性，根据个体差异合理用药等等。 综上所述，阿司匹林在治疗和预防是缺血性脑血管疾病的基石，但在一级预防、不同性别、抵抗性、乃至抗血小板聚集的检测和标准等问题上还存在着不同的意见，更何况血栓形成是多因素形成的，期望一种药物就能预防所有事件是不现实的。在临床实践中，既要遵循循证医学的结果，又要结合患者的具体情况合理应用。 参考文献 1规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识.中华内科杂志，2006，45（1）：81-82. 2郑秋甫.合理应用阿司匹林治疗和预防心脑血管病J.解放军保健医学杂志，2006，8（2）：67-71. 3PatronoC,CollerB,DalenJE.etalPlatelet-activedrugs:therelationships-among-dose,effet