玻璃体切割术治疗糖尿病视网膜病变126例护理体会.doc

玻璃体切割术治疗糖尿病视网膜病变126例护理体会 作者：叶丽芳，邹红，刘鲁霞，李同亮，刘婷【关键词】 糖尿病视网膜病变；玻璃体切割术；护理随着经济的发展和居民生活质量的提高，人口老年化、高热量摄入、低活动量、高压力状态等诸多问题导致糖尿病(diabetes mellitus DM)的发病率逐年升高，成为危害健康的重大疾病。糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy DRP)是DM最为常见的和最为严重的并发症之一，也是世界致盲眼病居第二位的眼病1。我国DM患者中DRP发生率为25.2%，且初诊的2型DM患者中DRP的发生率就高达12.4%2。DRP是糖尿病特异性血管并发症，它的发生率与糖尿病病程，血糖控制的好坏有着密切的关系，而玻璃体切割术是治疗DRP的重要手段，可有效挽救或保持患者的视力，由于此手术比较复杂，患者在手术前后往往会产生各种生理或心理的反应，因此，要对患者进行全面的护理，以减轻患者的痛苦和减少并发症的发生，这对巩固手术疗效，促进康复十分重要。现将我科2008年5月至2009年10月为126例DRP患者施行玻璃体切割术的护理体会报告如下。1临床资料11一般资料本组患者126例，男71例，年龄在3670岁，平均年龄为53岁；女55例，年龄在3577岁，平均年龄为56岁。糖尿病病史最长8年，最短3个月。术中注入硅油57例，注入气体36例，联合激光光凝33例。术前视力：光感18例，手动25例，数指27例，视力0.010.05者32例，视力0.060.1者18例，视力0.150.2者6例。12手术方法本组126例选择局部麻醉,用2利多卡因和75布比卡因以1:1比例混合,行球后麻醉和睑面神经封闭注射,待眼球运动消失和痛觉消失后用4/0丝线在上直肌和下直肌,分别牵引、固定上下直肌,用开睑器撑开眼睑,沿角膜缘环形分别在3点 、9点位放射状剪开球结膜，建立玻璃体切割常规3通道,切割玻璃体,切割时要使用中等强度负压(100200mmHg)和较快的切割频率400600次/min3。 根据患者的情况选择玻璃体腔内注入重水下压视网膜,视网膜下放液,激光光凝封闭视网膜裂孔,玻璃体腔内注入硅油,将重水置换干净,缝合巩膜切口及球结膜，结膜囊内涂眼膏,无菌纱布加压包扎,术毕安返病房。术后严密观察患者的全身情况和术眼的局部反应。13治疗结果本组126例DRP患者在术前把血糖控制在正常的范围内，择期施行了玻璃体切割术，患者均安全度过手术，伤口恢复良好，取得满意的疗效。住院天数716d，平均住院天数为11d。术后视力：0.6以上者25例，0.40.6者36例，0.20.4者38例，0.10.2者17例，0.060.1者9例，1例术前光感术后仍为光感。有9例发生高眼压并发症，通过及时治疗未引视乳头苍白、视神经缺血、青光眼等严重的后果；本组未发生眼内炎、玻璃体出血、继发性青光眼、视网膜再脱等并发症。2护理21术前护理211入院评估入院后询问病人的病史、治疗情况及家庭经济情况，收集与患者相关的信息做出全面的入院评估，充分掌握患者的病情，糖尿病患者生命安全的主要危险因素为各种并发症，多伴有高血压、动脉硬化、心脑肾病变、肥胖、各种感染、酮症酸中毒及低血糖，不稳定的情绪、麻醉、手术等各种应激因素不仅可引起高血糖、代谢混乱，且易诱发以上并发症，甚至危及生命。因此，术前要充分全面评估患者的病情，判断患者的健康观、学习能力，因人施教，以患者最容易理解的语言向其介绍本病的特点，治疗方法及注意事项，提高患者对自身疾病的认识。212术前检查和准备指导并协助患者完善各项术前检查和术前准备，如血常规、凝血常规、血生化常规及二便常规，心电图等全身的辅助检查，监测患者生命体征；协助医生做好专科检查，如术前视力、裂隙灯、眼压、三面镜、眼底、眼底照像及眼部的A/B超声等检查。术前3d给予左氧氟沙星眼液点眼，46次/d；术前1d剪睫毛，用生理盐水冲洗泪道和结膜囊，术前1h遵医遗嘱充分散瞳。213心理护理糖尿病是一种慢性疾病，而并发视网膜病变的患者视力下降，视物不清或失明后给工作和生活带来更大的痛苦和不便，对于术后视力的恢复抱有很高的期望值，同时对疾病的发生、发展、治疗目的、意义、预后及相关知识缺乏了解而丧失信心，因此产出了紧张、恐惧、忧郁、急躁、焦虑等各种不良心理反应，易造成应激性高血糖。稳定患者情绪能改善患者的应激状态，有利于控制病情，糖尿病患者手术前产生不良心理比一般手术患者更明显，术前责任护士应多与患者交流，以通俗易懂的语言进行卫生宣教，详细的讲述手术方法、步骤、及安全性，向患者耐心的解释病情，讲解糖尿病相关知识和手术治疗的目的、意义、及手术前后注意事项，介绍同种疾病以往手术成功的病例等。减轻患者的紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心和勇气，鼓励患者保持乐观向上的心情；使患者安心的进入角色，积极配合手术、治疗和护理。22术后护理221体位护理术后体位控制是手术成功的关键，对术中采取玻璃体腔注气或硅油者应将裂孔处于最高位，利用气体上浮力及表面张力顶压封闭视网膜裂孔，为了更好的封闭裂孔必须采取强迫体位；根据裂孔的位置来决定患者的体位和头位，如上方裂孔者取坐位或半坐卧位，后极裂孔取面朝下的头低坐位或俯卧位，两侧裂孔取相应的健侧卧位。面朝下的坐位或俯卧位患者每日需保证68h，坚持78d,注入硅油者坚持至出院，要向患者解释保持体位的目的和重要性，指导患者采取正确的体位；我们在针对126位患者进行体位护理时发现，面朝下的坐位或俯卧位患者由于长时间保持头低位，身心极度疲劳，为了避免让患者长时间处于同一体位，可让患者取坐、卧、走保持头低位，三种姿势交替着进行以降低不适感；面朝下坐位或俯卧时，在前额部放柔软舒适的眼圈、气垫等协助患者取舒适的卧位；长时间俯卧位和面朝下坐位，起身时动作要缓慢，防止发生眩晕。糖尿病患者皮肤抵抗力低，易发生感染，应保持皮肤干燥，勤换衣服，经常按摩骨突出部和皮肤受压处，促进血液循环。222常规护理按内眼术后常规护理，一级护理12d，术后卧床休息，包扎术眼24h，加强病房管理，病房保持安静、舒适、光线柔和、温度适宜；注意安全，定点摆放物品，移开床旁障碍物，防止意外碰伤；加强病房巡视，了解患者的需要，协助家属做好生活护理；严密观察病情变化，观察术眼敷料包扎情况，有无渗血、过紧或松脱等，如有松脱、渗血应及时更换，保持敷料干燥清洁。223饮食护理严格执行糖尿病饮食，控制饮食是降血糖的关键。糖尿病患者要有合适的总热量、食物成分、规律的餐饮等要求，对不同类型的糖尿病患者饮食要求也有所不同，如肥胖者减少热量摄入，降低摄入量，增加机体对胰岛素的敏感性，使血糖下降；消瘦者适当提高热量摄入，每日进餐总量和三餐分配相对固定，应低糖、低脂肪、高蛋白、高纤维素饮食，多吃粗粮，禁食糖果、糕点、冰淇淋、甜饮料等。限制钠盐的摄入，每日摄入量在2.53.5g为宜，最多不超过5g。禁食过硬，刺激性食物，保持大便通畅。224并发症的观察及护理（1）高血糖和低血糖反应：密切监察血糖和尿糖的变化，合理使用控制血糖的药物。对口服降糖药物治疗者，不可随意增减药量；对行胰岛素注射治疗者，注意注射时间、剂量及种类。经常更换注射部位，以及防止注射后的低血糖反应，并备好急救药品，做好纪录。（2）高眼压：密切监测眼压的变化，术后2472h持续出现恶心、呕吐伴激烈头痛应考虑高眼压，本组有9例发生高眼压并发症，及时发现后遵医嘱给予20%的甘露醇250ml快速静脉滴入，至患者症状缓解眼压降至正常范围，通过及时的治疗未引起视乳头苍白、视神经缺血、青光眼等严重的后果。（3）眼内出血：每日检查视力和眼底的情况，少量出血时，患者无感觉或有飞蚊症12d可自行吸收；出血多时，可有视力下降等症状，遵医嘱适量给予止血敏、立止血等药物治疗；发生持续性玻璃体出血，可药物治疗加视网膜光凝，效果较好。（4）眼内感染：术后密切观察伤口渗血、渗液及眼内分泌物的情况，术后感染通常发生在48h内，表现为眼睑或结膜充血、肿胀，自觉有触痛，粘液脓性分泌物增多，房水浑浊，严重者前房有积脓。出现感染现象遵医嘱给予全身和局部抗感染治疗，局部给予抗生素眼液点眼，4-6次/d。（5）防止再次网脱：加强安全防范，眼部治疗检查及护理时动作要轻柔，勿压眼球；防止眼球碰撞及震动头部；嘱患者勿用力挤眼、揉眼及用力咳嗽、打喷嚏；多休息适量活动，避免激烈运动以防网膜再脱发生。23出院健康指导231指导患者及家属根据病情制定家庭食谱，加强糖尿病的自我监测与并发症防治；对于生活自理能力差的患者，家属就充当了护理人员的角色，协助服药、饮食、运动、注射胰岛素，监测血糖及尿糖。在住院期间应有针对性地进行教育，注射胰岛素者要充分做好注射前的准备，正确的选择注射部位，规范注射方法，严格胰岛素的保存等；教会患者及家属在家中监测血糖、尿糖的方法，合理应用降糖药及正确的使用胰岛素。232指导患者注意休息，防止感冒咳嗽打喷嚏，保持大便通畅，防止便秘。在6个月内避免重体力劳动及激烈运动，防止网膜再次脱离。玻璃体腔内注入气体者出院时气体多未完全吸收，仍需采取俯卧位或半卧位，1个月内禁止乘坐飞机，以免高空中眼内气体急剧膨胀引起眼内压升高，造成视功能损伤；硅油注入者，在硅油取出前每日仍需俯卧位68h,应向患者说明坚持体位的重要性。233术后3个月内每半月复查1次，36个月每月复查1次，嘱患者如发现眼部不适，视力突然下降，眼前黑影飘动，视物变形，眼部红肿，疼痛等应及时就诊，定期检查健眼是否存在早期视网膜病变。糖尿病患者应每半年进行一次眼底检查。3小结 糖尿病是复杂的代谢性疾病，糖尿病视网膜病变是引起低视力及致盲的严重眼病之一；及时对糖尿患者进行健康教育，提高患者对监测血糖重要性的认识，通过自我监测，及早发现异常，改变饮食结构，合理应用降糖药，使血糖控制在理想范围内，对糖尿病视网膜病变的预防和控制起到了有效的保证。控制糖尿病，对早期糖尿病视网膜病变有促进逆转的重要，而长期控制血糖，对延缓糖尿病视网膜病变的发生、发展有着重要意义。当患者发展到增殖性糖尿病视网膜病变时期，应及时行玻璃体切割术治疗