支气管哮喘的治疗心得.doc

支气管哮喘的治疗心得 【关键词】支气管哮喘治疗 支气管哮喘(bronchialasthma，哮喘)是一种气道的慢性炎症性疾病。是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴结胞等多种细胞参与，大多在支气管反应性增高的基础上由变应原或其他因素引起不同程度的弥漫性支气管痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多及黏膜纤毛功能障碍等变化。气道炎症引起易感者广泛气道狭窄和可逆性气道阻塞症状，可自然或经治疗而缓解，并可导致气道高反应性。 【病因和发病机制】 1.病因病因较复杂，大多认为是一种多基因遗传病，受遗传因素和环境因素的双重影响。 (1)遗传因素：哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在7080。哮喘者可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。 (2)激发因素：包括病毒感染、变应原、室尘螨(在床上用品、地毯和有化纤垫充的家具上)、有皮毛的动物、蟑螂、花粉和霉菌、烟草烟雾、空气污染、运动、剧烈的情绪表达和化学刺激物。有7080的哮喘病人在剧烈运动后可诱发哮喘，称为运动诱发性哮喘，或称运动性哮喘。典型病例是在运动610min，停止运动后110min内支气管痉挛最明显，许多病人在3060min内自行恢复。有些药物，如心得安、阿司匹林类等可引起哮喘发作。2.320哮喘病人因服用阿司匹林而诱发哮喘，称为阿司匹林哮喘。病人因伴有鼻息肉或副鼻窦炎和对阿司匹林耐受低下，因而又将其称为阿司匹林三联症。 2.发病机制 (1)变态反应：目前被公认的哮喘的发病主要为I型变态反应。根据过敏原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。IAR几乎在过敏原吸入后即刻发生反应，1530min达高峰，在2h左右逐渐恢复正常。LAR则起病较迟，6h左右发生，持续时间长，可达数天。 (2)气道炎症：多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞和血小板参与的，释放50多种炎性介质和25种以上的细胞因子，造成血管通透性改变，黏膜水肿、渗出、黏液分泌增多，导致气道内膜增厚，管腔狭窄和阻塞。 (3)气道高反应性(AHR)：AHR为哮喘病人的共同病理生理特征，迟发反应后炎症继续长期存在形成慢性哮喘症状。 (4)神经因素：肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺能非胆碱能(NANC)神经系统，对气道平滑肌张力、气道黏液腺分泌、微血管血流、通透性和炎细胞释放介质有调节作用，炎性介质与神经递质之间相互关联，通过神经机制可加重或减轻气道炎症。 【诊断和鉴别诊断】 1.诊断反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 2.分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)；缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 3.鉴别诊断 (1)心源性哮喘：早期左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性2受体兴奋药作诊断性治疗。 (2)喘息型慢性支气管炎：有长期慢性咳嗽、咳痰病史，咳痰一般较多，支气管扩张试验阴性有助于鉴别诊断。 (3)气胸：在慢性阻塞性肺病出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分病人出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，可疑者可行胸部X线或CT检查有助于诊断。 (4)外源性过敏性肺泡炎：病人常有变应原(枯草、鸽粪等)接触史，可有典型的哮喘表现，胸部X线可见弥漫性肺间质病变呈片状浸润，血嗜酸性粒细胞显著升高。 (5)大气道阻塞性疾病：肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管(腔内或外压性)阻塞，引起呼吸困难和喘鸣，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常局限于某一部位。喉部检查、X线气管额面断层摄片、胸部CT和支气管镜检查可以明确诊断。 (6)变态反应性支气管肺曲霉菌病(allergicbroncho-pulmonaryaspergillosisABPA)：以反复哮喘发作为特征，常有低热、咳嗽、咳黏液脓性痰，有时痰中有血丝，可分离出棕黄色痰栓。肺部检查可闻及哮鸣音或干啰音。胸部X线检查可见浸润影、段性肺不张、牙膏征或指套征(支气管黏液栓塞)。周围血嗜酸性粒细胞显著升高，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。 (7)胃食管反流(gastroesophagealreflux，GER)：在食管贲门失弛缓症、贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。气管吸入少量的反流物即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，出现咳嗽和喘鸣。 (8)鼻后滴漏综合征(postnasaldripsyndrome，PND8)：常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在病人平卧后通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘病人反复发作及疗效不佳的重要原因。 4.并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。 【治疗】 1.消除病因应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。 2.控制急性发作哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道黏液，保持呼吸道通畅，防止继发感染，哮喘急性发作的严重性决定其治疗方案。 3.常用药物简介哮喘治疗可联合应用药物，包括具有抗炎作用和症状缓解作用两大类，某些药物兼有以上2种作用。 (1)糖皮质激素(简称激素)：是最有效的抗变态反应炎症的药物。一般用于哮喘急性严重发作或持续状态；应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001000mgd)或甲泼尼龙(80160mgd)。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期(35d)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，如果口服泼尼松，可每日早晨顿服3040mg，用药时间超过5d以上应逐步减少激素用量，逐步停药。吸入的糖皮质激素，不良反应小，疗效确切。 (2)拟肾上腺素药物：此类药物包括麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素等对、1和2受体有多种效应，目前已逐渐被2受体兴奋药所代替。常用的2受体兴奋药有沙丁胺醇、特布他林。不良反应有心悸、手颤、头痛、头晕等。久用此类药物可使2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘病死率增加的原因之一。 (3)茶碱(黄嘌呤)类药物：氨茶碱临床常用口服量为0.1g，3d。0.25g加入10葡萄糖2040ml静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。氨茶碱每日总量一般不超过0.75g为宜。 (4)抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品(tiotropiumbromide)等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动药弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。 (5)钙拮抗药：地尔硫卓、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，对运动性哮喘有较好效果。注射平喘作用较迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。 (6)其他治疗哮喘药物：色甘酸钠和奈多罗米钠(nedocromilsodium)。是一种非皮质激素类抗炎药，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。抗组胺药物。口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗药)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，哮喘治疗作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘病人的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。 (7)中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中(成)药。 4.辅助机械通气治疗重度或危重哮喘发作时，经氧疗、全身应用糖皮质激素、2激动药等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。辅助机械通气治疗指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)由