急性重症胰腺炎56例临床诊治体会.doc

急性重症胰腺炎56例临床诊治体会【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎（SAP）的诊断、治疗原则及方法。方法 回顾性分析56例SAP的诊治体会。结果 非手术治疗15例，治愈11例；手术治疗41例，治愈34例。全组并发急性呼吸窘迫综合征8例，急性肾功能不全3例，肝功能不全1例，心功能不全2例，消化道出血1例，死亡11例，病死率为19.64。结论 彩色B超、CT检查有助于SAP的早期诊断，针对患者具体情况采用相应的治疗措施是治疗SAP成功的关键，早期手术可减少并发症的发生，提高治愈率。 【关键词】 胰腺炎，急性坏死性；综合疗法；外科手术急性重症胰腺炎（SAP）是一种严重的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，多器官功能衰竭（MOF）及胰腺组织的继发感染是SAP的主要死亡原因，病死率高达20401。为探讨有效的SAP诊断、治疗原则及方法，为制定完善的诊疗方案提供参考，笔者回顾性分析我院1997年1月2005年6月收治的56例SAP的诊治体会，兹报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 56例SAP中男32例，女24例，年龄3067岁，平均43岁，>60岁12例。致病原因：胆源性26例（占46.43），饮酒、暴食18例（占32.14），不明原因者12例（占21.43）。临床表现：均有典型的上腹部胀痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征阳性、肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水。腹腔穿刺抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水，腹痛至入院时间<12h 46例，>12h 10例。体温>3921例，体温383919例，体温<3816例。13例伴有黄疸，2例伴有胸水，伴有呼吸急促者6例，休克3例。输助检查：5例WBC<10109/L，其余均高于此值，血淀粉酶>1050u/L，血糖>12mmol/L，血钙<2mmol/L。50例腹部B超和（或）CT检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死暗区，胰腺周围渗出或有大量腹水，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，有的伴有胆囊增大或胆道扩张。全部病例均按照1997年全国胰腺外科学术会议的诊断标准2诊断，符合SAP诊断。1.2 治疗方法 所有病例入院后即予禁食，留置胃管胃肠减压，补液纠正水、电解质紊乱，肠外营养支持，选择性应用广谱抗生素抗感染，扩充血容量抗休克，应用制酸药物如H2受体拮抗剂，生长抑素如善得定抑制胰腺的分泌，吸氧，多功能仪监护，保护其他重要脏器的功能。在此基础上，对于其中26例胆源性SAP均于入院后48h内手术，进行胆囊切开取石、胆囊造瘘、胰腺包膜切开术，腹腔冲洗后于胰腺周围、升降结肠旁沟及盆腔放置多条引流管引流，伴有胆总管结石的行胆总管切开取石、T管引流。非胆源性的病例在经初步保守治疗无效、病情加重的情况下分别于1周后手术4例，48h7天内手术11例，手术均采用清除坏死胰腺组织或切开胰腺包膜冲洗引流。2 结果 56例患者治愈45例（80.36），其中非手术治疗15例，治愈11例；手术治疗41例，治愈34例。全组病例并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）10例，急性肾功能不全6例，肝功能不全2例，心衰4例。死亡11例（1964），原因为并发MOF 10例（包括4例ARDS），消化道大出血1例。3 讨论3.1 诊断 正确及时的诊断是治疗SAP的基础。SAP的诊断除了对血尿淀粉酶的检查之外，更为重要的是彩色B超及CT检查，它们可对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的诊断依据。我们认为以下的彩色B超及CT表现有助于SAP的早期诊断：整个胰腺肿胀，胰腺内出现低密度区，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少；胰周液体渗出；大量腹水；肠胀气或胸水；CT检查还可见肠系膜水肿增厚；同时排除其他急腹症可能者。其中以前两点最有诊断意义。3.2 综合疗法 SAP的治疗是综合性的，手术是其中一个重要措施。（1）积极抗休克治疗：给予止痛药预防痛性休克，纠正水、电解质及酸碱失衡，抗低血容量性休克，注意补充钙，控制高血糖。（2）减少胃肠道、胰腺的分泌：禁食、胃肠减压；制酸剂的应用：SAP常可引起应激性溃疡，出现大出血导致患者死亡，临床上应用雷尼替丁或洛赛克，一方面可抑制胃酸、保护胃粘膜，还可间接使胰酶的分泌减少，保护胰腺；减少分泌的药物：生长抑素如善得定或施他宁不仅可抑制胃泌素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，更重要的是减少胰腺的内、外分泌，从而有效地预防并发症，善得定可早期开始应用。（3）早期预防性应用抗生素：病人一经诊断SAP，即给予预防性抗生素，选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素，一般可用头孢三代抗生素合用甲硝唑。（4）其他对症辅助治疗及并发症的防治：SAP患者体质虚弱，营养支持十分必要，早期肠内营养又不适合，故静脉营养应及时，提高患者的体质；SAP形成后腹腔的炎症主要是化学性及细菌炎症反应，常致肠麻痹，腹胀严重，肛门无排气、排便，故促进肠蠕动，减少肠内细菌转位及毒素的吸收十分重要；SAP常影响全身多脏器的功能，应加强对各个重要脏器特别是肺、肾、心、肝等脏器功能的监测以防出现MOF。（5）依具体病情决定手术，手术是有效治疗的手段之一。3.3 手术时机及方式 近几年来关于SAP的手术治疗上仍存在不同的看法，但大多数观点认为早期应以保守治疗为主，不宜过早手术。我们在治疗中总结经验，认为在下列情况下应考虑外科手术：治疗812h腹腔高压不缓解，腹腔渗出液较多；B超或CT示胰腺病变严重，疑有感染。尽早决定手术治疗，手术的目的在于清除胰腺坏死组织，引流腹腔积液，减少毒性产物的吸收，避免中毒性休克、ARDS、急性肾衰等并发症，因而掌握好早期手术及手术方式对于治疗效果起着关键的作用。本组有2例由于早期过度强调非手术治疗，忽视腹腔引流手术的重要性，患者持续高热，白细胞进行性升高，腹胀症状逐渐加重，腹腔大量的浑浊血性腹水，虽于发病1周以后手术，但由于术后出现严重的并发症，1例死于ARDS，1例死于中毒性休克、肾功能衰竭。对于非胆源性SAP者，应因人而异，早期（1周内）症状较轻，保守治疗有好转者可暂不考虑手术，对于在治疗过程中无效，患者持续高热，血白细胞进行性升高，血压下降或CT、B超定位下穿刺抽出脓性腹液时，应及时中转手术3。若腹腔中有大量的血性液体或者腹液虽不是血性但较为浑浊，其中有大量脓细胞，不论病程长短也应及时手术，进行腹腔冲洗引流，因腹腔内大量腹水表明胰腺有严重的炎症或出血坏死，大量的胰酶侵犯腹腔，大量的腹水无法自行吸收，细菌滋生，毒性物质吸收，从而损害其它重要脏器；若B超或CT检查腹液量较少或较局限于胰腺周围和小网膜囊内者可暂不考虑手术，但需密切观察病情，一旦出现不良情况应立即手术治疗。对于胆源性SAP，由于常合并有胆道感染、胆道梗阻，是胰腺炎的诱因，应在明确诊断后及早手术去除病因，有效控制胰腺炎的病理过程。本组有26例胆源性SAP确诊后即行手术治疗，效果较好。手术方式取决于SAP的病因、胰腺坏死及感染情况，主要是行胰腺包膜切开，坏死胰腺在没有感染的情况下可不做切除4，以减少或避免胰瘘，然后经网膜囊及后腹膜多管引流。对于胆源性SAP同时加做胆囊造瘘、胆总管切开探查、T管引流；对于非胆源性SAP应力争行胆囊造瘘引流胆汁，但一切手术均以简单快捷、实用、引流通畅为原则。孙家邦5认为：经腹腔镜行腹腔冲洗引流术，减轻全身循环代谢紊乱，能降低病死率。术后应加强对并发症特别是呼吸、循环、肾脏、心脏及大脑等重要脏器并发症的防治。【参考文献】 1 汤耀卿，张圣道，李宏为，等.重症急性胰腺炎感染的特点和防治J.普外临床，1994，9（5）：293-294.2 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准J.中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.