原版呼吸机相关性肺炎2013版中国指南解读课件

October 28th,呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia VAP) 2013版中国VAP指南解读,Contents,定义,HAP ：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 2 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,定义,机械通气时间延长5.414.5d ICU留治时间延长6.117.6 d 住院时间延长1112.5 d 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元,Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368,流行病学,流行病学,Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6,VAP的诊断,临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物,病原学诊断,细菌培养 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml 细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT 动态监测,CPIS评分,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,VAP的发病机制与预防措施,VAP的发病机制,一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB),预防,操作相关预防,经口插管 声门下分泌物引流 抬高床头(30-45) 鼻肠管营养-胃残余量 套囊压力20 mmH2O 手卫生 口腔护理,药物预防,消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。 PTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B） 无需定期更换呼吸回路(1A) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点： 1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管； 3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗 二、抗菌药物目标性治疗,Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164 Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in trauma patientsJ Bmnchology，2003，10：716,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5d； 所在社区或医院病房中存在耐药菌高发； 存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星 厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦 亚胺培南/美罗培南 G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷 G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺,VAP耐药菌的抗生素选择,VAP的目标治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,调整抗生素, 寻找其他致病菌, 并发症, 其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯, 治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre e