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Dukes A期大肠癌58例诊断体会 【摘要】目的作者根据临床体会探讨大肠癌早期诊断的方法和意义。方法对19892003年间同期经外科治疗大肠癌368例中的58例DukesA期病人进行临床资料、病理分期、主诉症状、首诊方法、治疗及预后回顾性分析和体会。结果为15年同期大肠癌病例早期诊断率15.8%，58例仅6例大肠癌无症状，其余均有相应症状，治疗全组均行根治性手术，术后随访率100%，5年生存率96.6%，其中A1、A2期5年生存率100%。结论提高大肠癌早期诊断率，在于减少临床的误诊误治以及注重标准诊断意识、门诊常规化的检查、把握好肠镜下的检查操作、剖腹探查的精细等。 【关键词】大肠癌早期诊断DukesA期体会 我院1989-2003年15年间共收治经外科治疗的368例大肠癌，按Dukes分期中国分期法（1984年，我国大肠癌协作组），其中A期病例58例，占15.8%。现仅就58例病人的诊断过程谈谈体会，以供早期诊断和提高疗效参考。 1临床资料 1.1性别男36例，女22例，中位年龄为45.6岁。 1.2部位直肠21例，乙状结肠18例，降结肠9例，横结肠7例，升结肠3例。 1.3病理分期A1（局限于黏膜下层）5例，A2（侵犯浅肌层）24例，A3（侵犯深肌层）29例；58例中息肉恶变型29例，向肠腔隆起型22例，浸润性癌18例。 1.4主诉症状（首发症状）腹部不适4例，血便（包括潜血）25例，黏液便11例，大便习惯改变4例，里急后重3例，腹胀不全性肠梗阻1例，无症状6例。 1.5首次诊断方法直肠乙状结肠镜检出14例；肛门指检+活检10例，纤维结肠镜检出20例；钡灌肠诊断8例；其它腹部手术中探查发现6例。 1.6治疗及预后情况58例病人均进行相应的根治切除术；随访：术后第一年每3个月随访1次，以后每6个随访1次，随访截止日期为2006年9月，本组术后随访率100%，5年生存率96.6%，其中A1、A2期5年生存率达100%。10年生存率与5年生存率无差别。 2体会 2.1诊断标准与标准诊断意识 根据1984年全国大肠癌科研协作会议的临床分期标准（1932年Dukes提出大肠癌分期以来，先后出现不少改良的Dukes分期方法，但至今Dukes分期的基本原则仍为国际所公认。卫生部医政司1991年编写的中国常见恶性肿瘤诊治规范建议仍采用Dukes分期为大肠癌分期的依据），凡无区域淋巴结或远处转移，病变未侵及浆膜层者均属本组范围。尽管如此，但由于各医院的诊断技术水平存在着差异性：（1）经验不足的医生在标本取病理切片时，对较小的肠旁淋巴结，往往忽略，而这些淋巴结又可能有转移；（2）有些向肠腔内生长的肿瘤，往往较大（有的甚至达到梗阻程度），而未被侵及浆膜层，有些医生而认为已达B期或更晚期；（3）有些溃疡性癌或向深部浸润癌，有的病灶尚很小，而已侵犯浆膜层，而误认为A期。因此我们体会到，作为临床医生，一定要树立标准诊断意识，其意义在于：（1）对指导治疗、估价预后及对病人、家属的心理效应都有重要作用。（2）能增强早期发现的信心。本组资料证明，大部分A期癌还是有相应症状的，只要提高警惕，检查微细，仍会有相当病人能够早期发现。 2.2门诊常规化检查对早期诊断的意义 2.2.1鉴于大肠癌的发病率明显上升，而出现症状至明确诊断在60%的患者中平均历时6个月以上，文献报道各组病例中早期患者不一，在2%-17%之间，多数仅为4%-8%，因此，要高度重视疑及大肠癌问题。大肠癌门诊常规诊断链步骤如下：大便潜血检验（显性便血可免）肛门指检直肠、乙状结肠镜检查X线检查（钡灌、空气灌肠对此等，现代纤维镜较普及也可直接进行下一步）纤维结肠镜检查排除性检查及定期复查，免疫诊断亦可作为一重要参考手段。有人把粪便潜血检查归类为癌症早诊检验，而非癌症预防检测。免疫化学粪便潜血试验（FIT）被推荐为首选的癌症早诊检测，与愈创木脂法粪便潜血试验（gFOBT）相比，FIT有较好的敏感性和特异性，检测结果也更为准确。血清肿瘤标志物测定，目前尚无一种特异的肠癌可用于早期诊断，临床上应用最广泛是癌胚抗原（CEA）。 2.2.2作者在统计本组15年368例大肠癌手术治疗资料发现，延误诊治率达62%，分析其原因，相当一部分是由于医生没有及时作出诊断所致，甚至有些病人是“一指之误”，本组58例A期病例中有11例为直肠指检检出（19.0%），说明指检在早期诊断有重要意义。 大肠癌病人绝大多数是有了症状才来就医的，从延误诊断比例之高可以看出，由此可见门诊检查常规化的重要。目前临床上的早期病人比例还很少，所以减少延误诊治率，是提高早期诊断提高疗效的一个重要因素。 2.3肠镜下的体会 2.3.1息肉型癌在本组病例占50%（29例），积极治疗大肠息肉是预防大肠癌的重要措施，45岁以上病人尤其容易恶变，此年龄组病人凡发现息肉均应切除及活检。同时有大肠息肉的患者，虽已切除，亦应列为门诊定期复查的对象。 2.3.2原位癌有时仅表现黏膜处稍苍白、僵硬而病灶又小，往往被忽略。根据我们的经验，认为应注意如下方面： 2.3.2.1注意黏膜有无水肿、苍白，尤其小范围改变更应重视，必要时作活检或短期复查。 2.3.2.2注意血管纹路的密度，如增多或减少都可能存在着潜灶。 2.3.2.3如有隆起、肿物、赘生结节，应注意大小、部位、数量、与肠腔比例、有无溃疡或菜花状，取活检部位一定要正确，如息肉取中心，溃疡或菜花状取边缘等。 2.3.2.4对皱襞要反复进退上下摆动或转动，如遇肠痉挛时，观察后稍待片刻再对此观察一遍。 2.4剖腹探查机会的利用 外科疾病、腹部损伤、急腹症等每年有大批病人需开腹手术，在手术探查中，条件允许，要做好结肠的逐段检查。由于结肠粪便存积，在探查中往往因不够仔细而将可能存在的早期结肠癌灶忽略。近年来，我们对此有所强调，结果发现了6例此类病人。 作者认为，既然DukesA期病人的五年生存率达90%以上，那么尽可能及时诊断，减少延误率加上做好宣传普及癌症知识，提高Dukes期的诊断率，应是目前我们的重要目标和方向。另外，目前对早期大肠癌的定义还有争论，我们认为，按Dukes分期，如果临床治疗能达到A期就相当于早期了。 参考文献 1ArulampalamTH，etal.Positronemissiontomographgandcolorectalcancer.BrJSurg，2001，8：176. 2WinawerSJ,ZauberAG.Colonoscopicpolypectomyandtheincidenceofcoiorectalcancer.Gut，2001，48：753. 3WuJS,FazioVW.Coloncancer.DisColonRectum，43：1