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文档简介
护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期: 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4首次注册,请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见(由注册机关填写)准予注册 护士执业证书编号: 不准予注册 不准予注册理由:注册机关盖章 填写日期 年 月 日申请护士执业注册所需材料序号材料名称材料形式份数备注1护士执业注册申请审核表原件12居民身份证(身份证正反面复印在一页纸上)验原件,收复印件1加盖公章3申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明验原件,收复印件1加盖公章4护士执业资格考试成绩合格证明和成绩单验原件,收复印件1加盖公章5二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明原件16医疗机构执业许可证副本复印件1 加盖公章7医疗卫生机构拟聘用的相关材料原件1加盖公章8近期同底2寸免冠正面彩照(相片尺寸:3.5x5.0厘米,与护士考试报名时同一致的相片)原件3所提供的照片须一致,1张贴申请表。9所提供材料属实的保证书原件1按手印10取得护士执业资格考试成绩合格三年未申请执业注册者需提供指定二级以上医院三个月临床护理培训的合格证明。注:所提供材料请用大号牛皮信封装存,信封上请注明姓名、工作单位、联系电话及办理业务类别。申请换证需要提交的个人材料序号材料名称材料形式份数备注1护士执业注册申请审核表原件12居民身份证(身份证正反面复印在一页纸上)验原件,收复印件1加盖公章3原护士执业证书(正、副本原件)或2008年5月12日前的护理专业技术职称证书(原件及复印件)14二级以上综合医院出具的申请人6个月内健康体检证明原件15医疗机构执业许可证副本复印件1加盖公章6医疗卫生机构拟
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