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建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请表企业名称 申请人姓名 身份证件号 申 请 时间 年 月 日 中华人民共和国建设部编制填 写 说 明1本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。2除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名，其余用计算机打印。3“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。4“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写因事故受处罚的情况。5“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。基 本 情 况姓名性别出生日期照片安全生产考核合格证书号有效日期人员类别企业主要负责人项目负责人专职安全生产管理人员所在企业名称企业联系电话企业资质等级通讯地址邮政编码电子邮箱毕业院校毕业时间专业职 称学 历学位执业资格参加工作时间累计从事安全生产管理工作年限接受安全教育、培训及考核情况证书使用情况工 作 简 历序号聘用起止时间工作单位职务12345安全生产业绩受表彰情况受处罚情况企业审核意见 （公章） 年 月 日市建委初审意见 （公章） 年 月 日广西区建设厅审批意见 （公章） 年 月 日备注建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请名单汇总表申报企业：（盖章） 申报日期： 年 月 日 序号姓名性别年龄职务证件类型证件号有效日期A证B证C证第 页 共页 本页人数小计 人（其中A类 本；B类 本；C类 本。） 累计总人数 人（其中A类 本；B类 本；C类 本。）填写人： 联系电话： 备注：1、“证件类型
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