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文档简介

法律援助申请表 编号：郑托援（ 2012）第 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当内打 ；如对应项无内容可填，请填写“无”。 4.带*号为必填项 A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人） 姓名：付某某 性别： 男 出生时间：1956 年 #月#日 民族：汉 文化程度：高中 婚姻状况：未婚 初婚 丧偶离婚 再婚 复婚 其他 健康状况：健康或者良好 一般或较弱 有大重病（请注明 ）有残疾（请注明 ） 职业：内退职工 现工作单位或雇主：无证件类型：身份证 证件号码：410#户籍地：郑州市管城区#13号院#号楼#号。现住所地址：郑州市管城区#里#号院#号楼#号。邮政编码：450000身份类别：农村“五保”对象低保对象 社会福利机构中由政府供养人员 特困职工优抚对象 灾民农民(农民工) 军人 军属无业、失业人员 离退休人员 老年人 未成年人 (学龄前儿童 辍学生 单亲家庭儿童 ) 在校生 其他（注明） 有效联系方式： 137-#-#， , B 代理申请人基本情况(如本人直接申请此项可不填) 姓名： 与申请人的关系：证件类型：身份证 证件号码：工作单位或雇主： 职业：住所地址： 邮政编码： 联系方式：C 对方当事人基本情况姓名或名称：张#，男，#岁，身份证号：410#.与申请人的关系：交通事故侵权。住所地址：住河南省荥阳市#号。 联系方式： 152-#-# D申请法律援助的案情、理由、受理机关、审级、2011年12月28日9时35分许，张某某驾驶豫AT#奇瑞牌小型轿车沿东风路由西向东行至西关虎屯新区门前，与同向行驶的付某某驾驶的阿米尼电动车相撞，导致付某某身体腰椎体爆裂骨折，其他部位也有不同程度的受伤，电动车受损。根据郑州市公安交巡警巡逻警察支队第五大队出具的郑公交认字【2011】第#号道路交通事故认定书：张某某负事故主要责任，付某某负事故次要责任。事故发生后，付某某被送往医院救治。申请人付某某系原郑州市#厂内退职工，内退之后一直没有稳定工作，靠打零工为生；其妻高#也为退休工人；其母高龄90岁，需要赡养照顾。付某某至今花去医疗费、护理费等5万余元，但肇事人张某某在支付1万元医疗费之后就不再支付任何费用，其余4万元费用大部分都是从亲戚朋友处凑借而来。当下，付某某仍卧床在家，片刻离不开护理人员照顾。后期拆除钢板、内固定的二次手术费也需将近2万元。经济状况本来窘迫，现在更加困难，特此，申请法律援助，望予批准。受理机关：郑州市金水区人民法院案号：（2012）金民一初字第#号审级：一审我保证以上所填情况均为属实申请人（或代理人）签名： 2012年 2月 15日其它情况说明：受援人电话、援助律师姓名、电话附后页受援人姓名：付某某受援人电
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