2015西安名牌产品申请表(复评).doc

附件3-2：西安名牌产品申请表（复评） 产品名称： 规格型号： 申报企业名称(盖章)： 企业组织机构代码: 企业注册所在地： 区/县填表日期： 2015年 月 日 西安市名牌战略推进委员会办公室印制目 录一、申报西安名牌产品告知书第 页二、企业申报西安名牌产品综述第 页三、企业基本情况 第 页四、企业申报及综合评价表 第 页五、推荐和审查意见第 页六、相关证明材料（原件、复印件或扫描件）第 页1、企业营业执照（复印件）第 页2、组织代码证（复印件）第 页3、注册商标证书扫描件第 页 4、许可证书复印件（包括3C认证、食品安全市场准入证、工业产品生产许可证、计量器具制造许可证、特种设备制造许可证、安全生产许可证、出口质量许可证、出口食品卫生注册登记管理产品等证书） 第 页 5、获质量体系认证和环境体系认证证书（复印件）第 页 6、获ISO22000（或HACCP、Gmp）或其他认证证书（复印件）第 页 7、获市级以上计量体系确认证书（复印件）第 页 8、获绿色、有机食品认证证书（复印件）第 页 9、获原产地域保护产品证书（复印件）第 页 10、申报产品采用标准首页（复印件）第 页 11、企业参加国家、行业及地方标准制修订的证明第 页 12、申报产品的主要性能指标第 页 13、市级以上质检机构出具申报产品近三年的检测报告第 页 14、区(县)级以上统计部门出具的申报市名牌产品销售量、销售额证明第 页15、区级以上国税和地税部门出具近三年纳税额证明第 页16、海关部门出具申报市名牌产品出口量、出口额证明第 页17、获市级以上科技、农业产业化龙头企业证明第 页18、获区县级以上科技进步奖证书、新产品证书、科技成果转化证明、承担区县级以上科技项目名称和数量清单第 页19、专利奖证书、专利证书及获得专利清单第 页20、区县级以上环保部门出具的环保证明第 页21、获质量专业职业资格证书人数及编号名单第 页22、企业售后服务网点建设、“三包”情况以及对消费者意见的处理情况的说明材料第 页23、近三年会计报表（“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”等报表）第 页24、获市级以上质量奖、名牌产品证书第 页25、获驰名、著名商标证书第 页26、企业信用等级情况第 页27、获市级以上质量管理表彰(如QC等)证书第 页28、获市级以上其他奖证书第 页七、企业全貌的照片，申报产品、生产线、主要检测设备及质量活动照片。第 页八、企业质量信用档案第 页九、企业质量信用报告第 页十、企业首席质量官登记表第 页十一、2014年陕西省名牌产品主要经济指标汇总表第 页十二、2014年西安市名牌产品主要经济指标汇总表第 页申报西安市名牌产品告知书为了维护西安市名牌产品评价工作的正常秩序，保证评价工作科学、公正、公平、公开，特向申请西安市名牌产品的企业告知如下事项：一、西安市名牌产品评价工作坚持企业自愿申请，科学、公正、公平、公开，不搞终身制，不向企业收费，不增加企业负担的原则。二、西安市名牌产品评价工作严格按照西安名牌产品管理办法规定的程序进行，凡不属于规定程序的任何活动，均与评价工作无关，对评价结果不产生任何影响。在西安名牌产品评价过程中，西安市质量技术监督局和西安市名牌战略推进委员会办公室不举办、不参与、也不委托其他组织举办与名牌评价有关的任何活动。三、西安市名牌战略推进委员会由有关的政府职能部门、社会团体、消费者代表及大专院校专家等成员组成。未经许可或委托，任何组成单位和个人都不能代表西安市名牌战略推进委员会借西安市名牌产品评价名义开展任何形式的活动。四、西安市名牌产品的评价由相关人员通过资料审查、现场审查、顾客满意度调查等方式按照评价细则进行，政府部门人员不参与评价过程。五、评价指标由市场评价、质量评价、效益评价、发展评价和信用评价五部分组成，具体指标及数据来自按统一格式编制的申报表中。六、企业在申请西安市名牌产品过程中，须恪守以下原则：1、申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据按规定由区级以上统计局、税务局以及市级以上海关、质量检测机构等权威部门提供证明材料。其他组织提供的证明，不作为评价依据。2、申报企业要遵守公平、公正的原则，不得采取请客送礼等不正当手段，干扰西安市名牌产品的评价工作。3、企业的广告宣传、赞助等活动属于企业的商业活动，与西安市名牌产品评价工作无关。企业应拒绝和抵制假借西安市名牌产品评价名义开展的任何活动和收费，并及时将有关情况向各级质监部门和西安市名牌战略推进委员会办公室反映。七、西安名牌推荐评价工作接受社会监督，有关工作信息可从西安市质量技术监督局网站（）上查询。市名牌办设立了专门的联络信箱(953886136)，接受社会、消费者各方面的意见、投诉以及建议。本企业确认已理解上述条款，并在申报西安市名牌产品过程中严格遵守。企业名称：企业法人代表签字： 年 月 日申报西安市名牌产品告知书为了维护西安市名牌产品评价工作的正常秩序，保证评价工作科学、公正、公平、公开，特向申请西安市名牌产品的企业告知如下事项：一、西安市名牌产品评价工作坚持企业自愿申请，科学、公正、公平、公开，不搞终身制，不向企业收费，不增加企业负担的原则。二、西安名牌产品评价工作严格按照西安名牌产品管理办法规定的程序进行，凡不属于规定程序的任何活动，均与评价工作无关，对评价结果不产生任何影响。在西安名牌产品评价过程中，西安市质量技术监督局和西安市名牌战略推进委员会办公室不举办、不参与、也不委托其它组织举办与名牌评价有关的任何活动。三、西安市名牌战略推进委员会由有关的政府职能部门、社会团体、消费者代表及大专院校专家等成员组成。未经许可或委托，任何组成单位和个人都不能代表西安市名牌战略推进委员会借西安名牌产品评价名义开展任何形式的活动。四、西安市名牌产品的评价由相关人员通过资料审查、现场审查、顾客满意度调查等方式按照评价细则进行，政府部门人员不参与评价过程。五、评价指标由市场评价、质量评价、效益评价、发展评价和信用评价五部分组成，具体指标及数据来自按统一格式编制的申请表中。六、企业在申请西安名牌产品过程中，须恪守以下原则：1、申请企业要诚实守信，如实填写申请材料，保证申请数据的真实、可查。相关数据按规定由市以上统计局、海关、税务局以及市级以上质量检测机构等权威部门提供证明材料。其它组织提供的证明，不作为评价依据。2、申请企业要遵守公平、公正的原则，不得采取违犯八项规定及请客送礼等不正当手段，干扰西安市名牌产品的评价工作。3、企业的广告宣传、赞助等活动属于企业的商业活动，与西安名牌产品评价工作无关。企业应拒绝和抵制假借西安市名牌产品评价名义开展的任何活动和收费，并及时将有关情况向各级质监部门和西安市名牌战略推进委员会办公室反映。本企业确认已理解上述条款，并在申请西安名牌产品过程中严格遵守。企业名称：企业法人代表签字：日期申报西安名牌产品综述（页面不足可补页）企业基本情况企业名称 详细地址 企业性质 职工人数 法人代表 邮政编码 联系部门 联系人 固定电话和手机 传真 电子邮件 申报产品名称 注册商标 获得著名商标情况是否属于工业产品生产许可证管理产品及获证时间 是否属于强制性认证（3C认证）管理产品及获证时间 是否属于计量器具、特种设备制造许可证管理产品及获证时间 获得质量、环境等管理体系认证和产品认证时间 产品执行标准及采用国际标准情况 企业质量信用档案建档情况 企业质量信用报告发布情况 企业首席质量官制度落实情况企业质量工程师注册人数加入西安市质量协会时间群众性质量管理小组（QC小组）活动开展情况企业申报及综合评价表 评价指标及评价内容2012年2013年2014年审查结果一市场评价200市场占有率申报产品产量销售额（万元）国内、省、市市场和行业排名出口创汇水平申报产品出口量申报产品出口额(万美元)二质量评价200产品质量水平产品主要性能指标(可附页)质量保证能力导入卓越绩效管理时间标准化良好行为评定等级测量管理体系认证售后服务网点数三效益评价300企业盈利状况交纳国税（万元）交纳地税（万元）纳税总和（万元）税后利润（万元）申报产品占企业利税比率四发展评价150技术开发情况获得专利数、转化标准数企业新产品产值率研发费用占销售收入的比重企业总资产规模五信用评价150顾客满意度水平（自调或行评）员工满意度、职工平均工资企业获国家、省、市质量奖产品获得省、市名牌产品 企业获得中国驰名、著名商标 质量守信A级、信贷、合同信用等级行业排名、品牌认知度消费者意见处理数总 分推荐和审查意见行业主管部门、协会社团推荐意见 企业符合西安名牌产品基本条件，经研究，同意推荐。 （盖章） 年 月 日区县质监部门推荐意见经初审，该企业申报的 产品，符合西安名牌产品基本条件，同意推荐。 （盖章） 年 月 日市名牌办审查意见 （盖章） 年 月 日市名推委审批意见经研究报市人民政府同意， 牌 产品认定为西安名牌产品称号 （盖章） 年 月 日填表说明1、一个产品对应一份材料，材料不要分上下册。2、所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4纸（210mm297mm），双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质。沿长边装订，整册的厚度不得超过15mm。3、在材料侧脊由上到下打印申报产品的名称、品牌和企业名称。4、页码用阿拉伯数字连续编页，四号字体，位于页脚的外侧。5、提供的有关证明材料复印件或图形扫描件，请在保证内容清楚的前提下缩印后紧凑排版，建议两份证书占用一页。6、“产品名称”、“规格型号”、“企业名称”和“企业代码”由申请企业填写。除出口额用“万美元”外，其他和价值有关的指标，一律用人民币“万元”表示。7、以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标。8、申报产品必须提供以下资料：（1）申报西安名牌产品综述（字数在600字以内，内容应包含企业简介、产品简介、企业抓质量的措施、产品的市场走向、产品的宣传途径及在同类产品中的定位和知名度）。（2）申报产品照片。（3）申报产品生产线照片。（4）申报企业全貌照片。（5）提供合法有效的营业执照。（6）提供合法有效的商标注册证书（及商标图案）。（7）企业代码证书复印件。（8）生产许可证、卫生许可证、强制性产品认证（3C认证）、计量器具制造许可证、安全生产许可证或药品生产许可证等证书复印件。（9）申报产品近三年出口数量及出口金额，提供海关证明的复印件（或外汇管理部门的结汇单据的复印件）。（10）最近三年市级以上的产品质量检验报告复印件。（11）区级以上税务部门出具的近三年纳税额证明。（12）区级以上统计部门出具的近三年的产量、产值等证明。（13）会计事务所出具的最近一年的企业“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”、“审计报告首页”等财务报表，亏损产品不得申报。（14）获得市以上质量管理奖励情况及证书复印件。（15）申报产品采用国际标准的，提供采标证书。（16）质量管理体系、环境管理体系、标准化良好行为等级、测量管理体系、产品认证等证书的复印件。（17）申报产品获得专利的，提供产品专利证书复印件。9、表1、表2由企业填写，如果表中位置不够，企业可以另附详细材料。表2中“审查结果”栏目企业不需要填写。10、表1中“获得质量、环境等管理体系认证和产品认证时间”须填写获得相应认证的具体时间。工业产品的产品认证指强制性产品认证或自愿性产品认证，农产品的产品认证指绿色食品、无公害产品或有机产品认证等。11、表4由市质监局各区分、县局填写，应组织有关部门、行业、社会团体、用户代表或者消费者代表针对申报产品情况讨论并形成综合意见。12、指标解释（1）新产品产值率（%）=当年新产品产值/当年工业总产值100%（2）新产品产值：指本企业报告年度生产的新产品的产值。新产品是指采用新技术原理、新设计构思研制、生产的全新产品，或在结构、材质、工艺等某一方面比原有产品有明显改进，从而显著提高了产品性能或扩大了使用功能的产品。他既包括经政府有关部门认定并在有效期内的新产品，也包括企业自行研制开发，未经政府有关部门认定，从投产之日起一年之内的新产品。企业提供电子文本要求为便于市名牌办分析整理申报资料、编辑出版2015年卷西安质量强市战略纪实2015和宣传展示名牌企业形象，以及获得名牌批准命名后，整套审批资料将存入西安档案馆，申报企业必须刻录光盘，提供以下电子文本资料：一、2015年西安名牌产品申请表，要求WORD文本格式文件。二、申报产品的注册商标（标志）图案。（1）标明企业固定色值；（2）图片格式：JPEG格式（500万像素以上）。三、申报企业相关图片6张以上，其中包括（1）申报产品图片；（2）企业生产线图片；（3）企业厂貌图片；（4）反映产品市场、科技水平或质量水平等方面的图片。每张图片具体要求：（1）图片格式：JPEG格式（500万像素以上）；（2）图片简要文字介绍（30字以内）。四、申报企业及产品简介。要求：600字以内的企业及产品简介。格式要求：WORD文件。五、申报企业对外公开联系方式：（1）单位名称；（2）地址；（3）邮编；（4）联系人（质量部负责人）；（5）电话；（6）传真；（7）网址；（8）邮箱。格式要求：WORD文件。市名牌办联系人：刘 超联系电话传真） 申报西安市名牌产品销售统计证明企业名称 （盖章）企业地址产品名称 指 标年 份企业总销售量企业总销售额（万元）申报产品销售量申报产品销售额