呼吸机模式ppt课件

,呼吸机的模式和参数,呼吸机的模式,2019/5/14,3,选择通气模式时应考虑以下3个问题,为患者提供多大的呼吸功?是应用完全通气支持还是部分通气支持? 选择压力预置型通气还是容量预置型通气? 患者与通气机的协调性,2019/5/14,4,概念,机械呼吸的类型：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸 分类依据:由什么来触发通气;机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气） 通气期间吸气流速由什么来管理：容量控制（定容）或压力控制（定压） 通气由什么来切换：容量、时间、流速,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(P )：Pressure 容量(V )：Volume 流速( f )：Flow 时间( t )：Time,吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸气相( I ) = 吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause) 呼气相( E ) = 呼气时间(Exp.),2019/5/14,6,四种不同的呼吸方式(1),机器切换的呼吸 强制型呼吸:由通气机触发每次呼吸，随后同期及承担并完成全部呼吸周期中所需呼吸功(CV) 辅助型呼吸:由患者触发呼吸，但是由通气去完成其余的呼吸工作(A/C),2019/5/14,7,四种不同的呼吸方式(2),患者切换的呼吸 支持型呼吸:由患者触发呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通气机协同完成通气工作(SIMV) 自主呼吸:由患者触发呼吸，随后由患者完成所有的通气工作(SPONT),2019/5/14,8,呼吸模式,控制通气(Controlled Ventilation,CV) 辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV 自主型:PSV、CPAP,1.控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 包括容量控制通气和压力控制通气 （1）容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） （2）压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV）,2019/5/14,10,容量控制(VCV):Volume Control,优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息 缺点 吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练 参数设定:潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率、吸呼比（I/E） 压力：随病人顺应性和气道阻力变化,2019/5/14,11,VCV的应用指征,中枢或外周驱动能力很差者，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位脊髓损害，药物过量，格林巴利综合征等） 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者 在某些情况下（例如麻醉时或重新进行辅助通气时）为患者的肺部提供一种安全的通气方式 需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性，内源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等进行淮确测定时 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,2019/5/14,12,应用VCV时的监护,吸气峰压（PIP） 在容量切换的通气方式中，PIP是经常变化的，PIP将随着肺顺应性和气道阻力的变化而变化 呼出气潮气量（EVT） 虽然在通气机的控制板上已经设定了潮气量，但所释放出的潮气量并不能得到完全的保证。如果EVT偏离潮气量100ml以上，则需寻找潮气量丧失的原因,压力控制(PCV)Pressure Control,预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始 流量减速波使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT,2019/5/14,14,压力控制(PCV) Pressure Control,优点 可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人) 如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,2019/5/14,15,压力控制(PCV) Pressure Control,参数设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率、流速波形 潮气量：随病人顺应性变化,2019/5/14,16,PCV的应用指征,可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，如ARDS、新生儿、婴幼儿、补偿漏气、单肺通气、气压伤等等 使用容量切换型通气，氧合不理想 通过调节吸气压力而获得理想的VT。与容量切换的通气方式相比，PIP较低，因而减少了肺部气压伤的危险性。,2019/5/14,17,PCV时的监护,密切观察EVT和每分钟通气量,任何影响肺顺应性和气道阻力的因素都会导致EVT的变化。PCV的水平因随肺部病变的改善而降低，否则VT的增加会使肺部过度扩张及通气过度 监测PIP, PIP应等于所用的PC水平加PEEP,2019/5/14,18,PCV时的监护,监测血流动力学变化,注意平均气道压力的变化而造成的血流动力学改变 监测气管切开管或插管套囊有无漏气,如漏气通气机就达不到预先设定的PC水平，可能造成吸气相的持续,2019/5/14,19,辅助/控制模式 (Assist/Control,A/C）,定义:结合AV和CV的特点,并以CV的预设频率作为备用 临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气 由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,2019/5/14,20,辅助/控制模式 (Assist/Control,A/C）,基本参数 潮气量或压力 流速和流速波形 触发灵敏度 呼吸频率 吸气时间或吸呼时比,2019/5/14,21,优点 可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率 缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标等 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式 (Assist/Control,A/C）,2019/5/14,22,A/C的应用指征,呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功 呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功 允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2,2019/5/14,23,应用A/C模式时的监护,吸气峰压（PIP） 在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关 呼出气潮气量(EVT)。 评价患者在机械通气时的舒适程度， 使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。 密切监测酸-碱平衡状态 如果患者过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式,2019/5/14,24,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,2019/5/14,25,同步间隙指令通气(SIMV),优点 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/C模式，可减少过度通气的发生 缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,2019/5/14,26,SIMV的应用指征,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2 撤离呼吸机,2019/5/14,27,应用SlMV的监护,患者的呼吸频率:如果患者出现呼吸肌群的疲劳，会发生浅而速的通气，这可造成肺不张、肺顺应性下降并增加呼吸功，此时需加强呼吸支持。 吸气峰压（PIP）: PIP在容量切换的通气机中变化较大，可随肺顺应性和气道阻力而改变。,2019/5/14,28,应用SlMV的监护,强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量 患者的舒适程度:如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应仔细检查灵敏度和流速率是否适当。如在撤机时患者有焦虑或不安，可适当给予镇静剂，但注意不要抑制呼吸中枢。如果撤机时使用SlMV失败，可改用T-管法和PSV,2019/5/14,29,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持(PSV),2019/5/14,30,可减少呼吸作功(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,自主型(Spontaneous),2019/5/14,31,低的PS设定值 5 - 10 cm H2O PS 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱管的最后支持水平 高的PS设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量 可满足病人几乎总的通气要求,压力支持(PSV): Pressure Support,2019/5/14,32,优点 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程 克服吸气流速通过气管插管和人工气道时的阻力 病人感到舒适 可减少人机对抗,压力支持(PSV),2019/5/14,33,压力支持(PSV),缺点 如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳,自主呼吸的减弱,2019/5/14,34,PSV的应用指征,撤离通气机 患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制,PSV可作为撤机的重要模式 长时期的机械通气 通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩,2019/5/14,35,PSV时的监护,患者的呼吸频率（RR） RR应小于25次/分 呼出气潮气量(EVT) EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张,2019/5/14,36,PSV时潮气量下降的原因,患者方面 肺顺应性的下降：如胸膜腔疾患，肺内浸润性病变 气道阻力的增加：气道狭窄，如支气管痉挛，气道分泌物增多 呼吸肌群肌力不足以维持通气需要 通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量,2019/5/14,37,PSV时潮气量下降的原因,通气机管路方面 气流阻力的增加：气管插管或气管切开管的扭曲，通气机管道受压或积水等 通气机管道接口松动造成漏气 潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出,2019/5/14,38,病人的评估值 监测呼出潮气量(7-10ml/1kg) 监测是否有呼吸频率的降低 PSV的适用人群 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,压力支持(PSV),呼吸机参数,压力参数,吸气压力 吸气压力越高潮气量越大 设置为2030cmH20 PSV: 510cmH20 抵消呼吸机的阻力 COPD 1525cmH20 ARDS 2035cmH20,压力参数,Ppeak（峰压） 呼吸周期中最高压力。正常值为8-16cmH20，不宜超过40，以避免发生气压伤。原则上尽量以低峰压维持血气正常为佳。 Pmean（平均压） 通过8个呼吸周期的统计，计算出每次呼吸平均气道压力。此值的大小可影病人肺泡氧合状态及血液循环。,容量参数,潮气量 一次吸入或呼出的气体量 定容型通气机可直接预设VT,定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT 常用10ml/kg体重 选择时使气道峰压不超过40cmH2O,吸气平台压(约等于肺泡内压)不超过3035cmH2O。 VTe（呼出潮气量）是在呼气相从流量传感器所测得。它不受呼吸管路顺应性、死腔和漏气的影响，真实反映了病人肺泡的容量,容量参数,分钟通气量 Exp Min Vol :呼出分钟通气量之值(包括自主的和控制的量) MVspont :自主呼吸的分钟通气量 (一分钟里自主呼吸的吸气量),容量参数,Vleak（漏气量） 经过流量传感器送气潮气量和呼气潮气量之差，它指出了病人呼吸系统（气管插管、胸廓）的漏气情况或残气储留情况。,流速参数,Insp Flow（吸气峰值流速L/mim） 在通气中,Insp Flow是根据设定压力的大小、潮气量的大小、Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。自主呼吸时Insp Flow与Ps（压力支持）有关。 根据上述原理，我们可以参考Insp Flow参数去决定各种通气的参数。如：设定Ps，令病人自主呼吸的Insp Flow在比较生理的吸气流速，此Ps即为合适的Ps等。,流速参数,Exp Flow（呼气峰值流速） 流速降低反映气道阻力升高，及/或Vi与Vexp对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高），哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）。比较应用支扩药的疗效，可观察Vinsp、Vexp的改变及Exp Flow参数有否升高来评估。,时间参数,Ti（吸气时间） 在每个呼吸周期中由吸气开始到切换呼气所经过的时间。吸气时间是否足够，会影响肺泡的充盈度。 Te（呼气时间） 在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起，到下一呼吸周期的吸气开始之间。,时间参数,I:E（吸呼比） 正常人为1211.5之间。有肺疾患者，可根据RC、C、R等参数设置适当的I:E比。 一般情况下，COPD病人用较低的I:E ARDS病人用较高的I:E。,呼吸频率,ftotal（总呼吸频率） 包括机控指令频率和自主呼吸频率之和。 fspont自主呼吸频率 每分钟自主呼吸次数的平均值。 在SIMV模式通气时，随着fspont应适当降低f机控数。维持ftotal不致过高而造成MV偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸机依赖。,吸氧浓度,机械通气初始阶段,可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧,以后降低至0.50以下,并维持SpO290%(约等于PaO2 60mmHg),若氧合困难,可加用PEEP。 高浓度吸氧:60%不宜超过24h,80%不宜超过12h,100%不宜超过46h 中浓度吸氧:4060% 低浓度吸氧:40%,PEEP/CPAP（呼气末正压 ),在呼气末，肺泡/气道内继续保持正压，可改善氧合和影响V/Q比例。对COPD病人的小气道起支撑作用，有利排出CO2减少AutoPEEP。用于ARD