医学icd猝死的一级预防dailian2010课件

心脏性猝死：现状与展望,广东省心血管病研究所 广东省人民医院 吴书林,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,猝死定义：各种原因引发的急性症状 出现1h内的死亡。 心脏性猝死占总死亡的15% 20% 根据该定义，猝死的生还者很难界定，也很难与心源性晕厥相区别,引起死亡的疾病分布,心脏性猝死,（传统）,心脏性猝死概念的再确定： 2006年ACC/AHA/ESC提出 有效血流的突然丧失，导致的意识立即丧失，若不被治疗就会立即死亡。 根据这一定义，可以推出: （1）经治疗生命获救者，称为猝死生还者， 成为有心脏性猝死病史者； （2）意识自行恢复者称为晕厥或心源性晕厥,心脏性猝死概念再确定,心脏骤停和猝死的临床分型 1.原发性：不管潜在疾病的临床程度如何，从来未发生过心脏骤停患者，发生为无急性疾病时（AMI）触发时，也称原发性心律失常性猝死 2.继发性：先前发生过心脏骤停或等同事件的生还者,1.发生率： 欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率：中国总数130260万/年 美国每年45万，一分钟一人猝死 中国每年130万，一分钟三人猝死,猝死流行病学,1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,2.猝死与心脏性猝死 猝死是医学面临的最严峻挑战 猝死占总死亡的15%20%，严重 威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,猝死流行病学,心性猝死是人类猝死的主要原因 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,心脏性猝死患者 中国每年约100万！,猝死流行病学,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,猝死的流行病学,结果,猝死的概述,常与交感兴奋或交感风暴相关,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死流行病学,3、猝死发生率有增高趋势,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,猝死生还率（幸存者）,1,2,3,1,2,3,猝死流行病学,不同危险人群猝死发生情况,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,0,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),4.猝死的相关因素,1）亚组人群,猝死流行病学最新资料表明， 猝死人群中高危患者占1/3 中低危占1/3 低危占1/3,33%,2）猝死易发时间 时间生物学及流行病学研究表明 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季 3）年龄 猝死年龄峰值：0-6个月 45-75岁,30岁,35岁,1/10万,1/1000,100倍,4）性别 年轻及中年人群中 男性是女性的4-7倍 雌激素的保护 5）生活方式 吸烟：10年吸烟史 SCD增加2-3倍 体重：体重的相对增加，SCD增加30%-70% 剧烈活动：与低水平或不活动相比 增加17倍,猝死流行病学,4.猝死的相关因素,猝死的危险人群,一、心脏性猝死的一般危险因素,猝死的危险因素及高危因素,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遗传性心律失常 快速房性心律失常 当上述危险因素组合后，将进一步增加心脏性猝死的危险,二、猝死的高危因素,猝死的危险因素及高危因素,每天： 6am12am 室颤导致的 猝死发生率高 晨起心室不应期缩短， 室速高发，除颤不宜成功 每月： 第1周的周六周一猝死 发生率高 每年： 冬季猝死发生率高,12月2月 的死亡率是预计的111%，而 其他月份仅是预计的96.5% （冬季死亡率高的原因室速发生 率高，与日照缺乏有关）,应用ICD后，这些差别消失,自主神经功能紊乱在心脏性猝死中有重要作用：,猝死的危险因素及高危因素,三. 猝死的高危人群 1、既往猝死史是心脏骤停的最高危险因素 30-50的SCD存活者在1年内可能会再次发生猝死 心梗或原发性心脏骤停的一级亲属有50的高危险性 SCD发生后6-18个月危险性最高（2006指南）,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,猝死的危险因素及高危因素,2、冠心病及心梗 尸检证实90的心脏性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%为猝死。,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,猝死的危险因素及高危因素,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史 心梗病史作为单一危险因素可以增加5的心脏性猝死危险 既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，LVEF 40% 的病人发生心脏性猝死的危险性增加 32%,猝死的危险因素及高危因素,心梗后，随着时间的推移，心脏事件和死亡率均增加，1年猝死风险14%，3年38%,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,猝死的危险因素及高危因素,(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,.98 (p = 0.92),0.52 (p = 0.07),0.50 (p = 0.02),0.62 (p = 0.09),Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,Time from MI,每个时间段的死亡%,心梗时间越长，猝死发生率越高,MADIT II,3、心力衰竭是心脏性猝死的高危人群 大约50%的心衰患者的死亡表现为猝发的心律失常 随着左室功能的减退心脏性猝死的危险性增加 在NYHA分级II IV级的病人出现不能解释的晕厥时，预示有心脏性猝死的可能,LVEF的下降是总死亡和心脏性猝死独立最重要的危险因素,猝死的危险因素及高危因素,慢性充血性心衰的存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者将会在8年内死亡,慢性心衰者心脏性猝死的发生率是普通人群的6-9 倍,猝死的危险因素及高危因素,12%,24%,64%,NYHA II,26%,15%,59%,CHF,其他,猝死,n = 103,NYHA III,56%,11%,33%,NYHA IV,心衰患者中，心功能II、III级是猝死的更高危人群,猝死率平均61.5%,猝死率33%,几乎是2倍,猝死的危险因素及高危因素,心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,2 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.,心力衰竭与猝死,尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-4 50%早期死亡是 SCD (VT/VF) 严重心衰病人经CRT治疗后猝死率仍达7%,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,2006年AHA提出 归类于遗传性原发性心肌病 称为“离子通道病” 囊括5种遗传性心律失常 长QT综合征 短QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜间死亡综合征,遗传性心律失常的新分类,4.遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群 发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30%,猝死的危险因素及高危因素,2007年国内学者提出 分为3类： 1.遗传性心电疾病 2.遗传性心脏病伴心律失常 3.其他遗传性心律失常,（1）长QT综合征 （2）Brugada综合征 （3）儿茶酚胺敏感性多形性室速 （4）短QT综合征 （5）婴儿猝死综合征,（1）致心律失常性右室发育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）扩张型心肌病 （4）致密化不全心肌病,（1）预激综合征 （2）Lenegre病 （3）家族性病窦 （4）家族性房颤,非致命性,遗传性心律失常的新分类,1,2,3,猝死的危险因素及高危因素,2007年国际、国内对遗传性心律失常特别关注 1.发病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada综合征在东南亚国家 除交通事故外，是男性青壮年 猝死的第二位病因 2.猝死年龄低：多数小于40岁，社会影响大 3.反复发生：基础病因持续存在，或进行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.药物治疗效果差,遗传性心律失常患者是猝死的又一高危人群,猝死的危险因素及高危因素,心脏性猝死的发生机制,1.电生理机制 2006年指南中指出，心脏性猝死最常见的5种机制： （1）心室颤动 （2）无脉性室速 （3）严重的心动过缓 （4）心脏停跳 （5）无脉性电活动,1.电生理机制 （1）心室颤动 （2）无脉性室速 （3）严重的心动过缓 （4）心脏停跳 （5）无脉性电活动,快速性心律失常,缓慢性心律失常,80%,20%,两组的鉴别需要心电图记录，临床表现不能区分,心脏性猝死的发生机制,ICD在心脏性猝死一级和二级预防中的作用,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停, 但有猝死高危人群实施预防 预计生存期1年 正在服用最佳药物，生存状况良好,ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.,3,CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.,4,CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,ICD猝死二级预防的作用和适应证不需怀疑,ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物,ICD猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,ICD猝死一级预防的作用,0,5,10,15,20,25,30,35,40,MADIT,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survival data.,3,CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.,4,CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,38.6%,15.8%,19.6%,12.1%,2,3,1,4,ICD猝死的一级预防作用高于二级预防,一级,二级,ICD猝死一级预防的作用,猝死人人可能发生，不同情况给予不同的一级预防,一般人群,有猝死一般危险因素人群,猝死及高危人群,一般预防,药物预防,ICD预防,影像学 左室射血分数 心肌梗死面积 心肌梗死边缘区（MRI） 心电图改变 QRS时限 QT间期/QT离散度 信号平均电图 运动试验 心率恢复 室早减少数量 T波电交替 运动能力/功能分级,长程动态心电图 室性早搏的发生情况 心率变异性（HRV） 心率震荡 其他 压力感受反射试验 电生理检查 心肌缺血,分类方法较多，新近在2009Heart Rhythm发表5类16项分类法,SCD危险因素无创预测指标的分类、应用与评价,LVEF值做为猝死预测指标的评价： 1.是最常用的左室功能的指标 2.方法：放射性核素 心室造影 上述两项指标准确度2%-6% 超声心动图：准确度10% 3.猝死危险分层中： 应用广泛 方法简单 结果易懂 4.高危险患者LVEF值：40% 5.预测价值：是SCD最强有力的独立预测因子，非缺血扩心病总死亡率也 与EF值有关，是复杂当中唯一能预测心律失常事件的重要因子,MADIT: EF35% 心功能-，ICD比药物减少死亡率近一半 EF 26% ICD治疗效果更高 MUSSTT: EF 30%者，总体死亡率、心律失常死亡、心脏骤停发生率高 MADITII:EF30%者，ICD组死亡风险下降31% SCD:HeET:35%者，ICD组死亡风险下降23% 非缺血性心脏病： EF30%+NSVT是30% 无NSVT者8.2倍,LVEF值指导ICD治疗的有效性评价,TWA是预测室性心律失常强有力的指标,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南 植入型心律转复除颤器的治疗建议,I 类 1，非可逆性原因引起的室颤或 血流动力学不稳定的持续性室速所致 的心脏骤停（证据水平：A） 2，伴有器质性心脏病的自发的 持续性室性心动过速，无论血流动力 学是否稳定（证据水平：B）,AVID CASH CIDS,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南 植入型心律转复除颤器的治疗建议,I 类 3，原因不明的晕厥，在心电生 理检查时能诱发有血流动力学显著临 床表现的持续性室速或室颤（证据水 平：B） 4，心肌梗死所致LVEF 35%，且 心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级 （证据水平：A） （一级预防）,CIDS和AVID注册登记标准, Link研究1,MADIT,ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南 植入型心律转复除颤器的治疗建议,I 类 5，NYHA心功能II或III级， LVEF