2012年宽qrs波心动过速鉴别诊断新流程课件

1秒鉴别宽QRS 波心动过速 -AVR单导联流程法介绍,心内科 何斌,2,现状,30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广,3,宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况,宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。,4,宽QRS心动过速的主要类型,5,宽QRS 波心动过速的诊断依据,病史 体检 实验室 12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石,6,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,心律的特征：房室分离 50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或2:1 逆传（20%） 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%40%,7,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形特征 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室,8,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0110 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在,9,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,QRS 波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别,10,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,11,心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准,右胸和左胸导联QRS波的图形特点,12,Wellens 流程（1978 年）,QRS 波时限140ms 电轴左偏 V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 房室分离及心室夺获,13,Kindwall 流程（1988 年）,V1、V2 导联的r 波时限30ms V1、V2 导联S 波降支有切迹 V1、V2 导联的rS 间期60ms V6 导联有q 波或Q 波 QRS 波时限160ms,14,Brugada 流程（1991 年）,胸前导联无RS 型QRS 波 RS 间期100ms 房室分离 具有室速QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：V4V6 导联以负向波为主；V4V6 导联有qR 波；房室分离。,15,Vereckei 流程（2007 年）,房室分离 aVR 导联QRS 波起始为R 波 QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1,16,aVR 导联的特点,aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形,17,aVR 导联的特点,与左室除极综合向量几乎平行,18,aVR 导联的特点,记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠,19,aVR 导联的特点,aVR 导联的QRS 波图形,20,aVR 单导联诊断的4 步新流程,在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。 aVR 新流程 新流程的新理念 aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值1,21,aVR 新流程,QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步 QRS 波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt 值1 为室上速,22,aVR 新流程,23,新流程的新理念,省略房室分离及QRS 波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei 发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用aVR 单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化,24,新流程的新理念,室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。,25,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波,26,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 机制与意义： 正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R 波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR 导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R 波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R 波,27,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第一步：QRS 波起始为R 波 临床评价： 敏感性为38.9% 特异性为98.2% 正确诊断率为98.6%,28,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程,29,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,30,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms,31,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 机制与意义 aVR 导联的QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r 波而形成rS 型QRS波。 室上速合并束支阻滞时，尽管QRS 波时限已增宽，但起始除极向量r 波的时限40ms 时，说明该心室的起始除极缓慢,32,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 临床评价 敏感性为28.8% 特异性为91.8% 正确诊断率为87.8%,33,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 心电图诊断标准：当aVR 导联的QRS 波主波为QS 型时，其起始部分（QRS 波起始到QS 波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,34,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,35,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫,36,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 机制与意义 室速时aVR 导联的QRS 波可表现为QS 型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS 波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS 波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS 波的除极速率起始缓慢,37,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价 敏感性19.9% 特异性95% 准确诊断率为86.5%,38,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt 值后再进行两者结果的比较。当Vi 值（QRS 波起始40ms 的激动速率）Vt 值（QRS 波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速,39,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1,40,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 机制与意义 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1,41,aVR 单导联新流程的4 步诊断,第四步： Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3% 敏感性为90.7% 特异性为95%,42,aVR新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,Vereckei 的aVR 新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS 波发生机制的鉴别诊断 房颤时绝对不整的QRS 波中，经常出现宽大畸形的宽QRS 波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传，连续性室内差传，以及蝉联现象等 aVR 单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同,43,aVR新流程在房颤伴宽QRS 波诊断时的应用,44,aVR 新流程的评价,aVR 单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada 流程 更适合急诊应用,45,aVR 新流程的评价,46,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区,47,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,Vi/Vt 值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速,48,aVR 单导联诊断新流程尚存的问题,误诊分析 一项482 例的研究中，新流程误诊40 例，误诊率8.3%。