合并肝炎治疗ppt课件

HIV合并肝炎对疾病进程的影响 及治疗策略,1. WHO Factsheets HBV, HCV, HIV; 2. Alter MJ. J Hepatol 2006; 44(Suppl.1): S6-S9.,WHO报导全球HIV、HBV、HCV感染的发病率,HBV, HCV在HIV感染患者中的发病率 是正常人群的10 20倍,中国HIV合并HBV, HCV感染的现状： 三个不同HIV人群中HBV和HCV血清学检查结果,不同因素导致的肝硬化进展速度,180 HIV-HCV 701 酒精 812 HBV 血色素沉着病 2313 HCV 93 脂肪肝 BMI 25 200 原发性胆汁淤积性肝硬化,0.00,0.17,0.33,0.50,0.67,0.83,1.00,0,20,40,60,80,Hazard function,n=4681:,年龄 (years),Poynard T, et al. J Hepatol. 2003;38:25765,Smith C, CROI 2009; 145,D.A.D研究： 33,347 患者 2.192 死亡病例（共158,959 人.年） 13.8 例死亡 /1,000人.年 (95% CI: 13.2-14.4),D:A:D研究显示: HIV+患者死亡原因中约70为非AIDS相关疾病导致, 其中肝脏相关是首要死因,终末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因,HIV/HCV合并感染者免疫恢复较差,Miller MF, et al. Clin Infect Dis. 2005;41:713-720.,治疗第一年的CD4增加 (细胞/mm3),HIV/HBV 感染者ESLD发生率高,AIDS多中心人群研究 4967 HBsAg-阴性MSM HIV: 47% (n=2346) 326 HBsAg-阳性 HIV: 65% (n=213) HIV/HBV 合并感染 与HBV单独感染相比，合并感染的肝相关死亡风险增加19倍 以下情况肝相关死亡率增加 酗酒 CD4+ 细胞计数低 抗病毒治疗,Thio CL, et al. Lancet. 2002;360:1921-1926.,* P .001,肝相关死亡率（/1000患者-年）,*P value is for HIV/HBV vs HBV only and HIV only.,AASLD、EACS推荐HIV/HCV合并感染 的规范筛查、评估指标,HCV/HIV合并感染的筛查、确诊 所有HIV确诊患者都应该接受抗-HCV筛查 抗-HCV阳性或出现临床症状的患者应接受HCV RNA检测 肝脏损伤的评估指标 纤维化分级 (如：FibroScan、肝活检、血清标志物) 肝功能 (如：血凝、白蛋白) 肝硬化患者每6个月检查超声和AFP (诊断为肝硬化时，以及随后每12年行胃镜检查),Rockstroh JK, et al. HIV Med. 2008; 9(2): 82-8. Alberti A, et al. J Hepatol. 2005; 42(5): 615-24. Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-74.,HIV HCV/HBV合并感染的HIV治疗,DHHS指南2012版: HIV合并HCV, HBV的治疗时机,推荐对所有HIV感染者进行抗病毒治疗 针对不同CD4+细胞计数和合并疾病状态推荐强度不同 according to CD4+ cell count,DHHS Guidelines for Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. March 27, 2012.,*Including those with high CD4+ cell count and/or with cirrhosis. Some pts with CD4+ counts 500 cells/mm may elect to defer ART until after HCV therapy is completed.,我国免费抗病毒治疗指南2012版,HIV/HCV的治疗推荐,HIV/HBV的治疗推荐,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012,ARV药物的肝毒性,HIV/HCV 合并感染抗HCV治疗期间的HAART方案,TDF+3TC+EFV/(LPV/r),国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012,HIV/HBV合并感染的抗HBV治疗,治疗原则,对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。,HIV/HBV合并感染的HAART方案,2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南,HIV / HBV 合并感染的抗病毒治疗,核苷类似物对HBV和HIV都有抑制作用，因此不建议单独用于HBV的治疗！ 更改HAART药物组合时要兼顾HBV的治疗。 3TC、FTC、TDF等撤除时可能会发生肝炎活动。,EACS Guidelines 2011 /guidelinespdf,HIV/HBV 合并感染的抗HBV治疗,HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗,HCV 感染能够治愈,检测与告知 慢性感染的治疗 能够获得持续病毒学应答（SVR）1 SVR能够永久2 SVR能够预防死亡3,抗HCV 治疗后493 例没有SVR， 218 例获得 SVR,1Torriani NEJM 2004; 2Soriano Antivir Ther 2004; 3Berenguer Hepatology 2009,Months after HCV treatment,治愈丙肝更有利于HAART的安全性,抗HIV治疗过程中严重肝脏毒性的发生率,Labarga P, et al. J Infect Dis. 2007; 196(5): 670-6.,ALT或AST水平升高达到34级 (达到ULN的15倍或基线水平的13.5倍) 或由于症状加剧导致抗HIV治疗中止,APASL指南2013,HCV/HIV合并感染患者中， 其HCV感染对HIV疾病的进展影响较小。 相反的，HIV感染状态在不同区域改变了HCV的自然进程 HCV治疗上， HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+ RIB (长效干扰素+利巴韦林）联合H治疗HCV的SVR（持久病毒学应答） 1520%，低于HCV单独感染 治疗应答的预测因素大部分仍为HCV相关的因素：RVR（快速病毒应答）, HCV 基因型, HCV 病毒载量，IL28B 基因多态性和肝脏疾病分期。, and liver disease stage PEG-IFN+ RIB治疗达到SVR能减少HIV/HCV合并感染缓则的肝脏相关疾病并发症和病死率 HCV/HIV合并患者的肝脏失代偿发生率高于HCV单独感染者,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,目前HCV的标准治疗方案,Peg-IFN- + RBV Peg-IFN-2b, 1.5 g/kg 按体重给药，一周一次；或者 Peg-IFN-2a ,180 g，一周一次 基于体重给药的利巴韦林（RBV）： 体重 75 kg，1,200 mg 每天； 分两次服用 疗程： HCV基因1,4型： 疗程48周 HCV基因2,3型：疗程24周,Hepatol Int. DOI 10.1007/s12072-012-9342-y,HCV/HIV合并感染抗HCV治疗的优化疗程,*In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis.,EACS Guidelines Version 6.0, October 2011,HCV-RNA negative,W4,W12,W24,W48,W72,G2/3,G1/4,Stop,Stop,G2/3,G1/4,24 weeks therapy*,48 weeks therapy,72 weeks therapy,HCV-RNA positive,HCV-RNA negative,HCV-RNA positive,2 log drop in HCV-RNA,2 log drop in HCV-RNA,W, week; neg, negative; pos, positive; G, genotype.,HCV直接抗病毒药物新的希望和新的挑战,Pawlotsky JM. Hepatology 2011. www.clinical ,总结,中国HIV感染者中HBV、HCV合并感染率高； HCV/HIV合并感染患者肝硬化进展更快，肝脏相关病死率