ADHF评估与治疗

稳定性心衰（ADHF）突然恶化如何评估与治疗,病例报告,S先生是一名65岁的男性，目前存在严重的左室收缩功能障碍，但代偿良好，因长期高血压性心脏病进展为扩张型心肌病。,3年前出现劳力性呼吸困难、腹胀、下肢水肿及极度疲乏，诊断为心力衰竭。 超声心动图检查显示严重左室收缩功能障碍（LVEF仅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。 心脏导管检查显示冠状动脉正常，但左室充盈压升高。,病例报告,病例报告,3年前治疗,目前治疗,过去三年病情稳定,ACEI、BB、利尿剂,赖诺普利 40mg qd 、卡维地洛25mg bid、呋塞米40mg qd、螺内酯20mg qd 6个月前UCG LVEF40%，无瓣膜反流。,NYHA III级,A,B,C,病例报告,左脚出现痛风，家庭医生给予一种非甾提抗炎药（NSAID），服药后痛风缓解。,出现严重夜间端坐呼吸及阵发性呼吸困难。患者一直遵守医疗方案，每天维持2g的钠盐摄入，不吸烟、不饮酒。,进行性疲乏及劳力性呼吸困难（DOE），无夜间阵发性呼吸困难（PND）、端坐呼吸、腹胀或下肢水肿。不伴心悸、胸部不适及头晕。,患者就诊,近四周,6周前,2天前,BP 100/64mmHg，P 90次/分，R 20次/分。患者呈慢性病容，静息时轻度呼吸困难、呼吸急促。巩膜无黄染，半卧位30时肝颈静脉反流征阳性。肺部呼吸音清晰，心脏听诊可闻及S3，但未听到心脏杂音，肝脏增大伴触痛。无下垂性水肿，皮肤温暖、干燥。与上次就诊时相比，体重增加了约4.5kg。 心电图检查提示窦性心律，心率90次/分，无缺血改变及心律失常。胸部X线片示心影扩大，肺血管纹理未增加，无胸腔积液。,体格检查及辅助检查,患者心衰加重的原因？,急性失代偿性心力衰竭,美国心衰协会、美国心脏学会（ACC）及美国心脏协会（AHA）最近发布的心衰指南中包含有ADHF的评估和管理内容，这对ADHF的治疗提供了有益的建议。 成功治疗ADHF解决三方面的问题很重要：明确病因；最佳治疗的选择；减少再住院。以下将就每一个问题深入讨论。,从医疗实践的角度来说，ADHF可以定义为新发的心力衰竭，也可以是先前稳定的心衰患者迅速出现心衰恶化的症状（就像病例中S先生一样）。,急性失代偿性心力衰竭,ADHF的诊断是临床诊断，主要基于体征和症状；如果诊断有疑问，利钠肽（BNP）水平可以提供参考，特别是在有并发症的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔细的病史采集和体格检查十分关键，与体格检查相比，在条件受限时病史能提供极大的帮助。,观察性研究报告提示治疗良好的心衰患者，尽管肺毛细血管楔压显著升高，但可以很少有、甚至没有肺充血的体征和X线表现。大部分ADHF有充血的症状，合并有或没有灌注不足的体征。,单纯充血型 （暧湿型）,充血合并灌注不足型（湿冷型）,单纯灌注不足型 （干冷型）,根据体格检查分类,急性失代偿性心力衰竭血流动力学类型,药物治疗和（或）饮食依从性不良致容量负荷过重，通常被认为是引起ADHF的病因。但是，这需通过排除其他病因才能诊断。其他引起ADHF的重要病因需要首先考虑：,急性失代偿性心力衰竭的病因,心力衰竭原发病的进展,加重心力衰竭的并发症,药物的毒副作用,新发或复发的心律失常,处于妊娠或分娩期的女性,药物治疗和（或）饮食依从性差,ADHF的鉴别诊断必须考虑心衰原发疾病的病情进展，特别是在缺血性心脏病的患者。急性冠脉综合征（ACS）常常表现为心衰症状加重而不伴有胸部不适，可以通过一系列肌钙蛋白测定和心电图检查来排除有无急性冠脉综合征。给予最优化的心衰药物治疗且达到正常血容量状态后，可通过无创测试或心脏导管来评估冠状动脉疾病（CAD）的进展。,急性失代偿性心力衰竭的病因,高血压是左室收缩功能障碍的一个常见病因。未控制的高血压可以导致既往稳定的心衰患者发生ADHF。回顾患者家庭血压测量记录具有指导意义，患者是否服用升高血压的药物、摄入酒精、咖啡因或应用非处方中草药等不利于血压控制的因素均需考虑。,急性失代偿性心力衰竭的病因,心脏瓣膜病及先天性心脏病也是ADHF进展的常见原因之一，超声心动图能够明确狭窄或反映病变的进展，但这些病变是可以纠正的。浸润性心肌病（肉瘤样或淀粉样变性）、家族性心肌病均是进行性病变，同样可以导致ADHF。 酒精是一种直接心肌抑制剂，是心肌病的常见病因。应该明确酒精性心肌病患者是否再次开始饮酒。,任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病或胶原血管病都能使先前稳定的心衰患者出现ADHF。新发的应激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、近期外科手术或创伤同样可以使稳定心衰患者的病情变得不稳定。,急性失代偿性心力衰竭的病因,新发或复发的心律失常是一种常见但常常被忽视的ADHF病因，心电图、动态心电图监测、起搏器或埋藏式心律转复除颤仪（ICD）程控能发现心律失常。需要明确是否应用抗心律失常药物？心电图QT间期是否延长？应牢记任何抗心律失常药物均具有促心律失常的作用。,女性患者在其生育年龄及停经早期必须排除是否怀孕。药物治疗依从性不良或饮食不规律是ADHF的常见病因。,不管是处方的、非处方的有害制剂均能加重心衰，特别要注意，非甾体抗炎药、特定的抗心律失常药物、钙通道阻滞剂、酒精或违禁药物。 需要仔细地询问患者及其家庭成员关于患者近期使用药物情况，有时其他医师可能在不知情的情况下给予了加重心衰的药物。,S先生有明显的冠心病（CAD）危险因素（年龄、男性、高血压），但是3年前心脏导管检查没有发现冠心病，这就不可能是冠心病在如此短的时间内发生、进展导致ADHF。 过去3年不管是在家庭还是诊室，其收缩压水平一直在100mmHg左右。 患者否认饮酒、应用违禁药品及非处方药物，近期也没有并发症发生，没有感染、手术或创伤。因此，心衰恶化的原因只能是：,病例报告（续）,近期使用治疗痛风的NSAID导致体液潴留,一旦ADHF诊断确立，应该何时住院治疗？目前的指南建议当患者出现下列临床情况时应该住院治疗:,急性失代偿性心力衰竭的治疗,低血压,肾功能恶化,精神状态改变,01,02,03,呼吸困难或静息时血氧饱和度下降,发生影响血流动力学的心律失常,发生提示急性冠脉综合征的症状,04,05,06,下列情况时应该考虑住院治疗:,急性失代偿性心力衰竭的治疗,既往未诊断的肺或体循环充血的症状及体征,ICD反复放电,出现并发症,体重没有明显增加的情况下出现肺充血,即使没有呼吸困难，患者临床充血加重,既往未诊断的肺或体循环充血的症状及体征,ICD反复放电,出现并发症,体重没有明显增加的情况下出现肺充血,即使没有呼吸困难，患者临床充血加重,充血和（或）心输出量降低症状缓解，达到正常血容量，最佳的容量负荷； 去除诱发因素，优化口服心衰药物治疗，最小的药物副作用；获得最佳的长期口服治疗方案； 识别出能从冠脉再血管化或心脏再同步化获益的患者， 鉴别血栓栓塞的危险因子，进行患者及家庭成员的心衰教育，治疗和自我评估的教育患者加入长期疾病管理和随访项目。 让患者参与到心衰的治疗与管理中。,急性失代偿性心力衰竭的治疗目标,动态监测心律失常、体重、严格的出入量管理。 患者需要严格限钠2.0g/d。 中度低钠血症（血清钠低于130mmol/L）的患者，或其他液体潴留的患者每日液体摄入应少于2L。,急性失代偿性心力衰竭住院患者的管理,液体容量负荷过重的患者应该静脉给予袢利尿剂，而不是口服袢利尿剂，因为肠道充血可能阻碍药物的充分吸收。袢利尿剂可以静脉推注，也可以持续静脉输注； ADHF患者常规接受利尿剂治疗，其剂量必须足以产生利尿作用才能减轻充血，而不影响血压或肾功能。在利尿剂抵抗的患者应用超滤可能是必需的，应该每日监测血清离子水平及肾功能变化；应该维持正常的钾和镁水平以减少室性心律失常的风险。,急性失代偿性心力衰竭容量负荷管理,低氧的患者必须给予氧疗，严重呼吸困难的患者应该给予无创正压通气辅助呼吸，针对静脉血栓栓塞和肺栓塞的预防措施也是必需的。,急性失代偿性心力衰竭低氧的处理,静脉血管扩张剂（硝普钠或奈西立肽）对肺水肿或严重高血压的患者有益，对大剂量利尿剂反应不良的持续心衰患者也有帮助。但是，应用血管扩张剂需要经常监测血压。,急性失代偿性心力衰竭血管扩张剂的使用,心衰患者不应常规应用静脉正性肌力药物（米力农、多巴酚丁胺）； 但是，在进展性心衰患者合并充血、低血压和终末器官功能损害时，为缓解症状，应用静脉正性肌力药物可能是必需的。 应该注意要用的话是短期使用！,急性失代偿性心力衰竭静脉正性肌力药物的使用,新型静脉正性肌力药物药物,重组人脑利钠肽脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂,左西孟旦 适用于传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗。,急性失代偿性心力衰竭的新型药物,预防再次入院,出院计划应该包括下列内容： 1、 教育患者认识心衰是一种疾病； 2、坚持治疗计划和饮食的重要性； 3、每天记录体重和重要体征； 4、避免吸烟、饮酒及服用有害药物； 5、预期活动水平内参加日常康复运动； 6、规律随访。 对ADHF患者制定出院计划关键是预防