河南省人民医院心血管内科ppt课件

河南省人民医院心血管内科,高传玉,AMI再灌注策略:临床实践与临床指南,No ST Elevation,ST Elevation,ACS=斑块破溃+血栓形成,Davies MJ Heart 83:361, 2000,Hamm Lancet 358:1533,2001,ACS 患者有着很高的死亡风险,入住 CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2%,Tang EW, Wong CK, Herbison P.Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Jan;153(1):29-35.,时间就是心肌 心肌就是生命,心肌梗死的诊断,典型症状：胸痛持续30分钟以上 典型心电图变化：ST段抬高，持续30分钟 典型心肌酶学变化,血管再通治疗,溶栓 PCI,确诊的心肌梗死怎么处理？指南要求,直接PCI：90分钟内不能PCI，溶栓+转院 溶栓: 1H的PCI延迟,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000研究: 3小时入院患者的1年存活率,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,瑞典Riks HIA注册研究, N=26205,7.5%,5.5%,4.2%,10.5%,9.5%,7.0%,Stenestrand et al JAMA 2006;296:1749,再灌注2小时,再灌注2小时,时间（天）,时间（天）,累积死亡率,累积死亡率,介入治疗PCI指南,与溶栓治疗的比较：IRA再通率高，再闭塞率低，出血的危险性低，在有条件医院(90分钟)有代替溶栓治疗的趋势，并同时植入支架。对有心源性休克、溶栓治疗有禁忌症者更加适合。 对发病已12小时以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者不应进行急诊PTCA。可在病情稳定后(3-5D)再考虑PCI 溶栓治疗后，仍有明显胸痛，ST段不回落，仍可进行补救性PTCA,使IRA再通。,AMI溶栓后的处理,男，46岁，机关干部 每天数次心绞痛 发作时：下壁导联ST 抬高 诊断：变异性心绞痛 危险：IIIb,造影：右冠状动脉多处严重狭窄,5F桡动脉鞘 5FJR4导管造影,AMI溶栓成功后， 病人依然处于循环衰竭状态,AMI前ECG 正常,疼痛1小时ST 抬高,溶栓1小时ECG正常,男,46岁,UAP,溶栓成功后TIMI血流0-1+缺血症状,急诊PCI, 6F股动脉途径 器械: 6FJR4大腔,GUDIANT Pilot50 钢丝, Lepu 2.5X20球囊, Lepu 3X24, 3X18, 3X18 Partner 支架3枚, 20ATMX20秒,溶栓成功后血流动力学不稳定者应尽早行PCI (ACC/AHA),溶栓后PCI的类型,溶栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,挽救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,无创判断,有创判断,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI: PCI的TIMI 3级血流率,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,再灌注治疗策略的选择及评价,PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI,Lancet 2003; 361: 1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),PCI vs. 溶栓,PRAGUE-2试验 30天死亡率比较,Eur Heart J 2003;24: 94 104,转运行直接PCI vs 就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2,Lancet 2003; 361: 1320,发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA,补救PCI（Rescue PCI） 定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI 溶栓后4560min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合,Circulation 1994;90: 2280-2284,随机对照试验 首次前壁心梗且溶栓失败病人 补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗 (n=73),Circulation. 2005;111:1725-1728,REACT试验,英国多中心随机试验（n=427） AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST段下降50%者分3组,溶栓治疗失败 补救PCI: 可行!,介入治疗 保守治疗,事件数/ 样本量,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,相对危险（RR）,死亡 /再发心梗,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,易化PCI（Facilitated PCI） 定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响 术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效 为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望,ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,延迟PCI（Delayed PCI）:中国病人的特点,Open artery hypothesis,与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降,OAT研究设计,Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407,OAT 主要终点,死亡、MI NYHA IV 级,Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407,(HR=1.16, p=0.20),PCI术，术后3个月缺损面积未见减少(20%),溶栓以后择期(1-4W)PCI治疗的三种预后,术前：51%,45天：24%,80天：22%,PCI术后梗死面积缩小(40%),术前：240: 47.03%;,45天：452: 14.03%;,90天：749: 12.48%,PCI术后 梗死面积明显缩小(64%),Te99mSPECT静息状态心肌灌注显像随访,76%的病人,心肌梗死后：产生大量无功能心肌 但各种细胞所占比例各异,坏死心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 凋亡心肌,可救治的心肌,2005年ESC PCI指南,STEMI: 溶栓后PCI,ESC Guidelines, 2005.,2005年ESC PCI指南,STEMI: 挽救性和急诊PCI,ESC Guidelines, 2005.,PCI-现有的经验,荟萃分析显示: 患者溶栓后在住院期间接受PCI, 较之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低,1. European Heart Journal 2006, Vol. 23; No