术中单肺高气道压

,安徽省肿瘤医院麻醉科,病例讨论,术中单肺通气气道压增高一例,指导老师：陈兰仁 主 任 陈云飞 主 任 张伯康 住院总,病例,病史资料 女，51岁，65Kg，身高150cm； “体检发现纵膈占位一周”入院 诊断:中纵膈占位 8月31日在拟在全麻下行“胸腔镜辅助经右胸纵膈占位切除术” 术前辅助检查：血常规：Hb 114g/L，余术前常规检查基本正常；,病例,Text in here,Text in here,麻醉经过 入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管； 诱导前：地米10mg+长托宁0.5mg iv 麻醉方式：快诱导经口明视支气管插管（32L）+静吸复合全麻。 麻醉诱导：咪达唑仑 1.5mg ，舒芬30ug， 依托咪酯20mg ，罗库50mg。 支气管插管顺利，听诊：对位佳；深度27cm，固定稳妥。,病例,麻醉维持： 丙泊酚180mg/h，瑞芬0.75mg/h，右美泵入，七氟烷 1%吸入， 顺阿适量静推。 机械通气：VPV ，Vt 480ml f 12bpm，peak pressure 23cmH2O左右。 体位：左侧卧位。,手术过程,1、9:45手术开始，胸腔镜右进胸，OLV，气道压增高（38），调整后压力控制在30以下（Vt 370ml f 14bpm SPO2 95%, PEEP 4），术中探查，病灶来源于食道，与气管粘连。 2、10:45发现气管膜部破裂（位于主球囊处，长约1.5cm），予适当减小潮气量，加快频率（320/16），以利于手术操作。10:49病灶切除，送冰冻（食管平滑肌瘤），镜下修补破裂气管。 3、11:00气道压增大，40，SPO2 91%，术中纤支镜，管路对位良好，陈云飞主任予指导调整后，压力下降到95%。,手术过程,4、11:20，气道压再次升高，Vt下降，陈兰仁主任，予调整管路及参数后，气道压及潮气量恢复正常。 5、由于镜下修补不理想，12:00开胸修补气管。 6、手术结束后予单侧充分膨肺，并更换单腔管，送入PACU。 7、35min拔管出PACU，术后病人恢复良好。,手术过程,手术过程,手术过程,思考,单肺通气我们担心的问题？ 2.如何应对？ 3.不足之处,主要问题,1、单肺通气期间低氧血症 1970年报道单肺通气期间低氧血症达40%，随着单肺通气技术的提高及新型麻醉药物（对缺氧性肺血管收缩HPV无抑制）的应用，已降至10%以下。 2、急性肺损伤（ALI） 对患者有影响的ALI约7.9%，死亡率达25%40% 纠结： 通气侧肺如果使用 大潮气量：气压伤和容量伤 ALI 小潮气量：肺不张或微小肺不张 高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧：术中低氧血症,处理,低氧血症处理 1、纯氧吸入； 2、手术侧肺吸入1-3L/min的氧气或行持续气道正压； 3、单肺通气VT不小于10ml/kg，适当增加频率； 4、健侧肺PEET，不超过7.5mmHg； 5、经上处理后仍不能纠正，及时恢复双肺通气，可单、双交替进行。 临床麻醉学,处理,建议单肺通气时机械通气参数设置,处理,从麻醉诱导到 OLV管理 OLV之前： 1、麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流量，单 肺通气前建议纯氧通气 2、气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持续10 秒 3、使用标准体重潮气量6-8 mL/kg，PEEP 3-10 cm H2O,处理,OLV时： 1、OLV 潮气量 4-6 mL/kg of IBW，PEEP 310 2、OLV开始吸入0.50.8氧，调整吸入氧浓度维持 SpO2 92-96% 3、肺复张手法的应用 4、peak pressure30 cm H2O ，Plateau pressure20 cm H2O 5、呼吸频率 12-16 次/分，PaCO2 维持在40-60 mmHg 6、正常的吸呼比I:E 1:2 限制性肺部疾病1:1-2:1 阻塞性肺部疾病1:4-1:6,处理,再次双肺通气时： 1、实施单侧膨肺 2、应用最小的膨肺压力 非肺叶切除30cm H2O，肺叶切除20 cm H2O。慢慢给予膨肺压力，3060秒使肺膨胀 3、尽量使用最小的吸入氧浓度,Step-by-step clinical management